PDCA管理在提升中西药联用处方配伍合理性中的作用

吉建　张虹　吕艳艳

摘要：目的  探讨PDCA管理在提高中西药联用处方配伍合理性中的作用。方法  采取等间距抽取处方的方法，选取2018年1-6月本院中西药联用处方（13 496张）为对照组（管理前），2018年7-12月本院中西药联用处方（13 865张）为观察组（管理后）。成立PDCA管理小组进行干预。比较分析开展PDCA管理前后中西药联用处方配伍不合理情况和医务人员对联合用药知识考核得分情况。结果  开展PDCA管理后，中西药联用处方配伍不合格率由7.31%降至2.04%（P<0.01）;医务人员对联合用药知识考核得分由（3.60±1.64）分升至（6.45±1.40）分（P<0.01）。结论  PDCA管理可有效提高中西药联用处方配伍合理性，促进医院合理用药，保证医疗安全。

关键词：PDCA管理;中西药联用处方;配伍合理性

中图分类号：R288    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0129-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201902038

Functions of PDCA Management in Improving Compatibility Rationality of Combined Prescriptions of TCM and Western Medicine

JI Jian， ZHANG Hong， LYU Yanyan

Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of Henan Province

（Henan Provincial Orthopedic Hospital）， Luoyang 471002， China

Abstract： Objective To explore the functions of PDCA management in improving compatibility rationality of combined prescriptions of TCM and Western medicine. Methods Taking the method of extracting prescriptions at equal intervals， combined prescriptions of TCM and Western medicine （13 496） in this hospital from January to June 2018 were selected as the control group （before management）; combined prescriptions of TCM and Western medicine （13 865） in this hospital from July to December 2018 were selected as observation group （after management）. PDCA management activity team was established to intervene. The unreasonable compatibility of combined prescriptions of TCM and Western medicine before and after the implementation of PDCA management activities， and the scores of medical staff on the assessment of joint medication knowledge were compared and analyzed. Results After PDCA activities， the percentage of unreasonable prescriptions decreased from 7.31% to 2.04% （P<0.01）; the scores of medical personnel on knowledge of combined medication increased from 3.60±1.64 to 6.45±1.40 （P<0.01）. Conclusion PDCA management can effectively improve the compatibility rationality of combined prescriptions of TCM and Western medicine， promote rational medication in hospitals， and ensure medical safety as well.

Keywords： PDCA management; combined prescriptions of TCM and Western medicine; compatibility rationality

2017年實施的《中华人民共和国中医药法》，实行中西医并重、促进中西医结合，确立了中医药在防病治病中的重要性。临床上，按西医思维使用中成药较常见，将中药与西药联合应用，而未考虑药物相互作用，造成重复用药、多重用药等风险存在^[1]。中西药联合应用是否合理，直接关系到患者用药安全与临床疗效。因此，提高中西药联用处方配伍合理性，对促进临床合理用药、保障患者用药安全具有重要意义。PDCA管理包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Act），是一种标准化和科学化的质量管理体系，强调持续地、不间断地对质量管理加以改进，在医院药事管理中已得到广泛应用^[2-3]。本研究采用PDCA管理方法，对本院2018年1-6月中西药联用处方进行统计，确定不合理配伍主要类型，找出问题根本原因，并采取相应整改措施，成效显著，现报道如下。

1   资料与方法

1.1  一般资料

利用医院信息系统，选取2018年1-6月本院中西药联用处方（13 496张）为对照组（管理前），2018年7-12月本院中西药联用处方（13 865张）为观察组（管理后）。

1.2  抽样方法与判断标准

采取等间距抽取处方的方法，即抽取每月10日的中西药联用处方，遇周末则顺延至下个工作日。根据《中华人民共和国药典·临床用药须知（中药成方制剂卷）》^[4]、《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政办〔2010〕30号）、《中药学》、《中药化学》、《中药药理学》、药品说明书及相关临床路径、国际国内发布的用药指南、专家共识、循证医学或药学等，从抽取处方中找出中西药联用不合理配伍处方进行分析。

1.3  计划

1.3.1  现状调查

对照组处方共计13 496张，处方点评小组等间距抽取807张处方进行回顾性点评分析，抽样率为5.98%，发现不合理处方59张，不合格率为7.31%。不合格处方中，重复给药24张（40.68%），理化配伍禁忌15张（25.42%），药理配伍禁忌11张（18.64%），给药途径相同的中西药未分开使用6张（10.17%），不良反应相似的中西药未分开使用2张（3.39%），其他增加患者用药风险的中西药联用情况1张（1.69%）。确定不合理配伍类型主要为：重复给药、理化配伍禁忌和药理配伍禁忌。

1.3.2  原因分析

成立PDCA管理小组，由药学部主任担任管理小组组长，成员由门诊药房、药学部、临床药学研究室职工组成，参与人员运用头脑风暴法，采用根本原因分析法，针对门诊中西药联用配伍不合理处方召开研讨会，从制度、人员、药品、方法和材料5个特性要素绘制鱼骨图^[5]，见图1。

原因分析如下：①制度。主要是中西药联用处方点评相关制度和规范欠完善，管控措施不够健全;奖罚措施执行力度不够，落实困难。②人员。部分医师缺乏药物合理配伍相关理论知识，西医思维使用中成药;西药师对中药知识掌握不够，中西药联用处方点评不到位，合理用药知识宣教不足;患者对药物认识不足，存在不合理使用药物现象，存在多科室治疗情况。③药品。“中药无毒”的观念根深蒂固;某些中成药与西药药理作用相似，中成药在使用剂量和疗程上界限模糊，中药成分复杂;中成药说明书中成分标注不完全。④方法。未建立中西药联用超常预警体系;药师人为干预不合理处方，存在缺漏;未使用药物相互作用软件;医师、药师、患者间用药沟通较少，无法跟踪患者实际用药情况。⑤材料。中西药联合应用的基础研究和临床研究薄弱，相关循证研究较少，数据库不健全，导致合理用药评价依据不足。

1.4  实施

为改善中西药联用处方配伍合理性、提高合理用药水平，将PDCA管理应用在改善中西药联用处方配伍合理性中，计划降低门诊中西药联用处方配伍不合理处方数，以理化配伍禁忌、药理配伍禁忌、重复给药、给药途径相同中西药未分开使用、不良反应相似未分开使用等为核心指标进行比较。整改措施如下：①建立中西药联用处方点评小组，中心主任任组长，相关部门人员为组员，负责中西药联用处方点评工作。中西药联用处方点评的主要负责人应具有主管药师/中药师以上技术职称，负责日常处方点评、反馈及管理。②完善点评制度，对存在问题进行长效管控，并将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标中，建立健全相关奖罚制度。③建立用药跟踪监控制度，临床药师每月汇总中西药联用处方点评结果，在院内网公示，及时针对典型不合理用药情况与医师沟通，促进临床合理用药。④完善安全用药预警体系，在信息系统中建立中西药联用监测数据库，以促进中西药联用有更多证据可循。⑤引入风险管理或评价理念，将可能存在的用药安全风险分层次管理，以保证中西药联用合理性。⑥加强对西医师、全科医师、西药师中药理论和技能、中药合理使用等相关培训，强化合理用药观念。⑦加强药品知识宣教工作。制作药品知识宣传手册，开展用药教育大讲堂，利用医院信息平台和内部刊物，宣传合理用药知识。⑧加强医师、药师、患者间的沟通。

1.5  检查

根据PDCA管理模式，参照标准落实检查，以确定实施过程是否偏离了质量目标。检查主要包括4个方面：①根据处方点评标准，对中西药联用处方的配伍合理性进行评价分析，发现不合理配伍处方，及时与医师沟通。②PDCA管理小组不定期举行医师和药师对中西药联用知识掌握情况考核，总分10分，考察内容包括中西药联用相互作用、中西藥联用配伍禁忌、中西药联用不良反应、中成药药物组成等相关知识。③奖罚制度是否有效落实。④宣教工作开展情况。检查应按计划进行，并规范记录。

1.6  处理

在PDCA管理中，处理阶段是全面质量管理的关键步骤，是总结“计划、实施、检查”阶段的经验与不足，对问题进行评估，并制定切合实际的改进措施，完善管理制度、加强对人员的教育和培训、合理分工，也为下一个PDCA管理的计划阶段提供参考，同时，也将本轮未解决的问题带入下一阶段PDCA管理，使中西药联用处方配伍合理性得到持续提高。

1.7  统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  PDCA管理前后中西药联用处方配伍不合理情况比较

本院2018年7-12月中西药联用处方共13 865张，处方点评小组等间距抽取834张处方进行点评，抽样率6.01%，不合理处方17张，不合格率2.04%，其中重复给药8张、理化配伍禁忌5张、药理配伍禁忌4张。与2018年1-6月比较，管理后中西药联用处方不合格率由管理前的7.31%降为2.04%（P<0.01）。各类型不合理配伍处方不合格率均降低（P<0.01），如重复用药由2.97%下降为0.96%，理化配伍禁忌由1.86%下降为0.60%，药理配伍禁忌由1.36%下降为0.48%。表明PDCA管理后中西药联用处方配伍合理性显著提高。见表1。

2.2  医务人员对中西药联用认知情况比较

与2018年1-6月比较，2018年7-12月医务人员中西药联合用药知识考核得分提高，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

3  讨论

PDCA管理的每个环节都影响医疗服务质量。因此，不断完善各环节才能做出适宜决策^[6]。结果显示，应用PDCA管理理论，针对中西药联用处方配伍合理性中存在的不足，将整个工作划分为计划、实施、检查、处理4个阶段，使中西药联用处方配伍不合格率由7.31%降至2.04%，醫务人员中西药联用知识考核得分提升。通过PDCA管理，规范了中西药联用处方点评工作制度，优化了信息系统，增强了医务人员对药品联用的安全意识，提高了医师对中西药联用知识的掌握程度，保障了患者用药安全。但重复用药、药理配伍禁忌、理化配伍禁忌等现象仍存在，反映了工作中还存在不足之处：①医务人员对药学专业知识的学习有待加强，以提高自身业务水平及处方开具/审核能力;②处方点评存在滞后性，无法在用药早期进行干预，还需发挥临床药师作用，实现合理用药监管的可持续改进;③不能监测患者实际服药情况，只能判断处方中可能存在的用药安全风险。

中西药联用处方配伍合理性的持续提高是长期的过程，需要医务部、药学部、信息部、门诊部、医师及药师共同沟通配合。为取得突破性进展，医院应在今后的工作中系统地、持之以恒地实践PDCA理论与方法。建议主要从以下几方面进行探索改进：①开展处方前置审核，将药师工作模式由过去的事后全处方点评，转变为事前审核、事中监督、事后评估的药事闭环式管理，拦截问题处方，并进行干预，与医师实时沟通，规范医师处方行为，减少不合理配伍处方^[7-8]。②加强宣教工作。中成药因成分复杂，临床医师和药师都应充分了解药品说明书、处方组成、药物禁忌及注意事项。③加强医师、药师、患者间的协作，努力构建新型药学服务模式，积极开展药学门诊，全面了解患者疾病史及用药情况，评估药物疗效，检测药物不良反应，提高患者药物治疗的经济性与安全性。④开展多学科协作诊疗模式（MDT）。MDT为不同学科提供了学术交流和临床合作平台，各学科医师在诊疗同一疾病时相互合作，探索诊疗最佳方式，这不仅能使医师产生更多诊疗思路，还有助于提升其专业知识水平和综合能力^[9-10]，中西医协作在治疗疾病时更能显现其独特优势，整合中西医各自优势，形成中西医结合的综合诊疗方案，组织中西医临床协作攻关组开展临床科研协作，降低中西药联合用药配伍不合理现象。⑤建立中西药联用监测数据库，基于临床实践研究中西药联用问题，以促进中西药联用有更多的证据可循，建立中西药联用禁忌数据库查询系统，将有助于医务工作者及患者进行快速检索，促进临床合理用药，避免不良事件发生^[11]。⑥开展中西药联用不良反应监测和反馈制度，建立健全中西药联用不良反应收集、上报途径。对不良反应进行系统整理、分析、汇总，并反馈临床，寻找不安全用药问题成因，不断积累资料，研究预防中西药联用配伍不合理的方法和技术，形成指导临床合理应用中西药循证依据。

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（收稿日期：2019-02-11）

（修回日期：2019-03-06;编辑：季巍巍）

基金项目：河南省科技攻关项目（162102310367）;河南省中医药科学研究专项课题（2016ZY3022）;全国中药特色技术传承人才培训项目（2015年）

通讯作者：张虹，E-mail：lyzgzh2008@163.com