中西医结合保守治疗急性主动脉夹层1例

沈艳莉

摘要：急性主动脉夹层是心血管疾病危重症。本文介绍1例在西医内科保守治疗基础上加用中药治疗的病案，阐释其同于“煎厥”病机，提出滋阴平肝为急的治法，并提示依证辨治的重要性，旨在提高该病救治疗效。

关键词：煎厥;急性主动脉夹层;滋阴平肝法

中图分类号：R259.431    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0126-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201809107

One Case of Acute Aortic Dissection with Conservative Treatment ofIntegrated Traditional Chinese and Western Medicine

SHEN Yanli

Huguosi TCM Hospital Affiliate to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100035， China

Abstract： Acute aortic dissection is a serious cardiovascular disease. This article introduced one case treated with conservative Western treatment combined with TCM， expounded the pathogenesis same as scorching syncope， and proposed the therapy of nourishing yin and smoothing liver， and also indicated the importance of treatment according to syndrome differentiation， with a purpose to improve the efficacy of the disease.

Keywords： scorching syncope; acute aortic dissection; therapy of nourishing yin and smoothing liver

主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48 h内死亡率高达50%，以2周作为急慢性分界，至2周时死亡率可达70%～80%^[1]。笔者近期收治1例急性主动脉夹层A型不能手术但求中西医保守治疗的患者，现将救治经过与同道分享。

1  典型病例

患者，女，82岁，2018年7月28日主因“突发胸痛21 h”入院。患者入院前1日晚9时无明显诱因突发前胸疼痛，性质无法描述，持续不缓解，疼痛剧烈，不能耐受，面色苍白，甚至短暂昏厥，伴颈、喉、下颌部疼痛，无肩背部及腹部疼痛，家属自测血压210/108 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急送某院，测血压175/100 mm Hg，心电图示“窦性心律，ST-T改变”，急诊查胸部增强CT提示“主动脉壁内血肿A型”。患者既往有慢性淋巴细胞白血病10余年，平日气短乏力，头晕头沉。现口服依鲁替尼420 mg，每日1次，1年前因服此藥引起硬膜下血肿，后经复查CT已知吸收;腰椎滑脱病史3年，腰部疼痛;脑梗死恢复期3个月，有时头晕。否认高血压、冠心病病史。平日性情急躁，稍有不遂即暴怒。因患者高龄及既往病史，西医院考虑无法手术，建议保守治疗，予尼卡地平泵入控制血压在140/70 mm Hg。

刻下：前胸部疼痛减轻，可耐受，伴颈、喉、下颌部疼痛，气短乏力，头晕头沉，腰疼，面色萎黄，纳差，大便量多、稀溏（已40余年），舌淡红、舌底可见少量瘀点，苔薄白，双脉寸关弦滑、左甚于右。体格检查：血压140/70 mm Hg，脉搏72次/min，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，心界左大，心率72次/min，四肢肌力V^-级。生化示：α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）256 U/L，肌酸激酶（CK）194 U/L，N-端钠尿肽（N-BNP）751 pg/mL，肌红蛋白（myo）283 ng/mL，高敏肌钙蛋白-I（HS-TnI）0.024 ng/mL。血常规示：白细胞（WBC）37.09×10⁹/L，红细胞（RBC）2.83×10¹²/L，血红蛋白（HGB）95 g/L，红细胞压积（HCT）30.4%，红细胞平均体积（MCV）107.4 fL，平均血红蛋白量（MCH）33.6 pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）313 g/L，血小板（PLT）82×10⁹/L，血小板压积（PCT）0.09%，淋巴细胞比率（LYM%）89.8%，中性细胞比率（NE%）6.0%，嗜酸性粒细胞比率（EO%）0.1%，淋巴细胞数（LYM）33.32×10⁹/L，单核细胞数（MO）1.53×10⁹/L。

西医诊断：急性主动脉夹层A型，高血压病3级（极高危层），慢性淋巴细胞白血病，脑梗死恢复期，腰椎滑脱。对症治疗：维持依鲁替尼420 mg，每日1次;予病重通知，持续吸氧，持续心电监护，治疗目标为严格控制收缩压100～120 mm Hg、心率60～75次/min，予硝酸甘油20 μg/min，静脉点滴。

中医诊断：胸痹，证属气血亏虚、肝阳上亢。治则：急则治标。法先予滋阴平肝为主。方拟天麻钩藤饮合镇肝熄风汤方加减：生地黄15 g，白芍30 g，天麻10 g，钩藤（后下）10 g，黄芩9 g，牛膝10 g，珍珠母（先煎）15 g，枳壳9 g，紫苏梗15 g，茯苓15 g，谷芽15 g，莱菔子15 g，鸡内金10 g。4剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2018年7月30日：患者胸痛明显减轻，偶尔发作，伴颈、喉、下颌部疼痛，可耐受，食欲好转，舌脉同前。血压100～120/60～70 mm Hg，心率58～72次/min。治疗方案不变。

2018年7月31日：查超声心动示“左室室壁运动减弱、欠协调，少量心包积液，主动脉瓣钙化轻度狭窄伴中-大量返流，左室舒张功能减低，LVEF48%”。心包积液和主动脉瓣大量返流为急性主动脉夹层并发症。患者贪凉吹空调受冷，21：00发热，体温38.4 ℃，予对症退热处理。

2018年8月1日：8：00，体温37.4 ℃，周身酸痛，咽痒，偶咳，痰少色白质黏，血压107/65 mm Hg，心率78～82次/min，双肺呼吸音粗。患者慢性淋巴细胞白血病，白细胞异常增多，但功能低下，免疫力极差，诊断考虑急性支气管炎（痰培养为普城沙雷菌），予静脉点滴拉氧头孢2 g、12 h/次，积极抗感染，治疗炎症，防止加重诱发心衰。加美托洛尔6.25 mg，每日2次，控制心率。

2018年8月2日：最高体温37 ℃，前胸无明显疼痛，颈、喉、下颌部疼痛，大便次数增多、质稀，舌淡红、边齿痕，苔薄白，左脉寸关弦滑、右沉滑。守方去生地黄、牛膝、枳壳、莱菔子、鸡内金，改黄芩为6 g，加麸炒白术15 g、山药30 g、莲子肉10 g、白扁豆10 g、稻芽15 g、五味子6 g、龙骨（先煎）15 g，继服4剂。

2018年8月6日：无前胸疼痛，轻微颈、喉、下颌部疼痛，无发热恶寒，偶咳少痰，纳食增加，乏力头晕减轻，常坐起，大便量减少、日行二三次，舌脉同前。血压130/65 mm Hg，心率75次/min。辅助检查示：myo 43 ng/mL，HS-TnI 0.009 ng/mL。守方加石菖蒲10 g、荷梗15 g，继服12剂。西药加口服依那普利10 mg，每日1次;改美托洛尔12.5 mg，每日2次;逐渐降低硝酸甘油静脉点滴浓度。

2018年8月10日：仅轻微颈、喉、下颌部疼痛，血压110/65 mm Hg，心率70次/min，停用硝酸甘油静脉点滴。

2018年8月15日：无颈、喉、下颌部疼痛，偶咳。抗生素继用2周后停用。复查血常规示：WBC 17.97×10⁹/L，RBC 2.60×10¹²/L，HGB 88 g/L，HCT 28.2%，MCV 108.5 fL，MCH 33.8 pg，MCHC 312 g/L，PLT 111×10⁹/L，PCT 0.11%，LYM% 87.9%，NE% 9.3%，EO% 0.4%，LYM 15.80×10⁹/L，MO 0.41×10⁹/L。N-BNP 367.51 pg/mL。

2018年8月16日：復查生化示“HBDH 178 U/L，CK 12 U/L”。

2018年8月17日：复查生化示“myo 29.1 ng/mL，HS-TnI 0.008 ng/mL”。

2018年8月18日：患者无疼痛，无发热恶寒，精神好，纳可，大便每日2～3次，舌淡红，苔薄白，左脉寸关弦滑（较前减轻）、右沉滑。血压110/60 mm Hg，心率65次/min。病情稳定出院，共治疗21 d。

2  讨论

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是由于血液通过主动脉管壁内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿，并延伸剥离而引起的严重心血管急症。依起始位置及累及范围而有DeBakey分型和Stanford分型。Stanford A型包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。Stanford B型同DeBakeyⅢ型。无合并症的B型（Ⅲ型）通常以药物治疗为主，严重合并症的B型和A型（Ⅰ型和Ⅱ型）均需手术治疗，否则25%患者起病24 h内死亡，超过50%的患者1周内死亡^[2]。急性主动脉夹层是指发病2周内形成的夹层，也是病死率最高的时间段^[3]。

本案患者为A型急性主动脉夹层，并发主动脉瓣中-大量返流、心包积液，目前推荐急诊手术治疗^[4]，但既往有慢性淋巴细胞白血病，白细胞功能异常和血红蛋白、血小板降低，以及口服依鲁替尼的不良反应，综合评估其不宜手术，只能保守治疗。西医内科药物保守治疗的原则是降低血压、减轻心脏收缩力、降低血流对主动脉的压力^[4]。急性期应控制收缩压在110～120 mm Hg，心率60～75次/min。本案先用硝酸甘油静点降压及改善冠脉供血，后逐渐换用美托洛尔、依那普利严格控制患者血压、心率，对炎症积极抗感染，帮助其度过2周急性期。本案患者为高龄女性，发病时无明显诱因，突然剧烈胸痛，伴颈、喉、下颌痛，痛不可忍，面色苍白，甚至昏厥，血压极高，入院后查双脉寸关弦滑、左甚于右。胸部CT示主动脉壁内血肿A型。西医CT检查可视为中医四诊延伸。

从西医学角度讲，李延等^[5]曾研究中国人群主动脉夹层死亡危险因素，得出结论：女性、高血压、神经系统症状阳性（晕厥、意识障碍等）、心包积液、分型为Stanford A型、血压降低/休克、胸痛、肾功能不全为主动脉夹层患者死亡的危险因素，而舒张压偏高、手术/介入为保护性因素。本案患者具备上述8个危险因素的6个，而不具备保护性因素，此外还兼具抗白血病药物不良反应，属极危重病情。

从中医学角度分析，患者平日性情急躁，稍有不遂即暴怒。《黄帝内经素问吴注》有“怒为肝志，肝者藏血之脏，故怒则气逆于肝，迫血上行而菀积于胸中矣”，张介宾《类经·疾病类》：“人之阳气，惟贵充和。若大怒伤肝，则气血皆逆，甚至形气俱绝，则经脉不通，故血逆妄行，菀积于上焦也。”阐明人体气血正常运行，在于阳气平顺冲和。大怒伤肝，而肝藏血，肝气逆乱，迫血妄行，气血皆乱，可菀于上焦或胸中。《素问·脉解篇》“所谓少气善怒者，阳气不治，阳气不治，则阳气不得出，肝气当治而未得，故善怒，善怒者，名曰煎厥”，指出易怒之人肝气不舒、气机不畅，易患煎厥。《素问·生气通天论篇》“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”，指出过度劳累，阳气亢盛，煎熬阴精，阴虚阳亢，逢夏季盛阳，两阳相合，阳亢无所制，上逆作乱而昏厥，一旦发病，目盲耳闭，溃如江河。本条病机与本案甚为相合。本案患者有白血病史，平日气短乏力，头晕头沉，面色萎黄，大便稀溏，属脾气亏虚，气血不足;又有肝气不畅，郁而化火，肝血不足，无以制阳，本易火化风动，恰逢大暑节气，暑邪当令，暑性炎热，《素问·六元正纪大论篇》所谓“炎火行，大暑至……故民病少气……甚则瞀闷懊憹，善暴死”。暑为阳邪，暑热肝阳，内外两邪相合，阳气暴张，挟血菀于胸中，气血逆乱，迫血离经，上扰头颈，发为本病。本案初即气血逆乱发为煎厥，持续血菀胸中则胸痹。急则治其标，初起宜滋阴凉血、平肝熄风。方中生地黄、白芍滋阴凉血、敛阴和营，养心肝之血;天麻、钩藤、黄芩平肝熄风、清肝泻火，折风火之势;牛膝、珍珠母补益肝肾、镇心潜阳，防心神悸动;枳壳、紫苏梗疏肝理气、行气宽胸，理气血顺逆;茯苓、谷芽、莱菔子、鸡内金健脾化湿、消食畅中，助后天之源。全方滋阴制阳为主，行气理脾为辅。服药后，患者胸痛减轻、便次增多，遂减滋阴清火之品，加健脾益气、渗湿醒脾之麸炒白术、山药、莲子肉、白扁豆、稻芽等，以扶助后天而生化气血，酌以敛心安神之五味子、龙骨，防劳心伤神、病情反复。后随季节及病情，更加荷梗、石菖蒲宽胸醒脾、化湿开窍，心脾同治、标本并重。本案病情危重，故治疗谨守病机，方有生机。

中医对急性主动脉夹层迄今研究很少。莫安胜等^[6]报道中西医结合治疗24例急性主动脉综合征，用西药控制心率和血压，达标后持续静注参附注射液及使用小茴香腹部烫熨，并酌情采用腔内治疗，住院期间无并发症，全部顺利出院。该研究结果良好，但所选病例无A型主动脉夹层和创伤性主动脉离断患者。在对主动脉夹层的理论研究方面，周育平等^[7]认为，主动脉夹层主要分痰瘀互结证、气虚痰瘀证、阳虚痰瘀证3型，痰瘀互阻是病变核心。董伟彪^[8]認为，主动脉夹层可归纳为痰湿证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、气虚痰瘀证、气阴亏虚证5种证候，其中痰瘀互结为本病的核心病理环节。江晓波^[9]认为，主动脉夹层主要包括气虚痰瘀、痰瘀互结、气虚血瘀、气阴两虚痰瘀互结、湿热瘀阻5种证型，以气虚痰瘀最为常见，瘀、痰为本病的核心病机，气虚与发病密切相关。总之，主动脉夹层以痰瘀互结为核心病机，正虚中以气虚为多见。

本案患者发病21 h入院，属发病极早期的中医证候所见，与现代文献研究证型并不相同，而与《内经》所载“煎厥”病机相似。说明中国古代医家通过大量临床观察认识到此种危象，虽不能具体确定某种疾病，但已充分认识到其发病原因、证候特点、危急程度，而这恰恰是救治本案患者应遵循的辨证论治基础，也是其今后生活调护原则。以“证”论治，非以“病”论治，这例患者必须着眼实际、依“证”论治，不可盲从“痰瘀”核心病机，妄用化痰活血法。

参考文献：

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007：271.

[2] 王辰，王建安.内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：402-409.

[3] 刘丽娜，张飞.急性腹痛与主动脉夹层的临床诊治[J].中国临床医生杂志，2018，46（1）：10.

[4] 罗建方，刘华东.2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊疗指南解读[J].岭南心血管病杂志，2014，20（6）：691-693.

[5] 李延，张菲，唐亚楠.中国人群主动脉夹层死亡危险因素meta分析[J].中国卫生统计，2018，35（2）：263-265.

[6] 莫安胜，杨小平，罗玉忠.急性主动脉综合征24例中西医结合治疗体会[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，11（21）：2580-2581.

[7] 周育平，张红霞.主动脉夹层中医证候特点分析[J].中国中医急症， 2007，16（12）：1487.

[8] 董伟彪.我院近十年主动脉夹层病例回顾性调查及证候分析[D].广州：广州中医药大学，2012.

[9] 江晓波.98例主动脉夹层患者的临床特征及中医证侯规律初探[D].广州：广州中医药大学，2012.

（收稿日期：2018-09-11）

（修回日期：2019-01-21;编辑：梅智胜）