复旦大学附属医院内部医联体模式探索与建设

——张佳慧 赵 阳 汤罗嘉 王 艺

1 前言

医疗联合体(以下简称“医联体”)是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构，以高等级医疗机构为核心，联合若干其他医院机构或社区卫生服务机构，通过横向或纵向的资源整合方式组成的利益共同体[1]。其目的是为了发挥三级医院、城市综合医院的综合实力或专科医院的专科实力来带动共同体内其他医疗机构的发展，在区域范围内实现医疗资源共享、医疗信息互联、医疗服务同质，使居民就近享受优质服务，缓解“看病难”问题。该模式也是新医改背景下公立医院改革的一项探索性举措[2]，通过建立医疗联合体，可以促使优质医疗资源纵向下沉，实现“强基层”，从而达到医疗资源最大化利用，医疗水平的协调发展以及居民就诊的合理分流，为分级诊疗、双向转诊等打下坚实基础。医联体的概念由来已久，但在国家层面正式推出的时间是在2013年，原国家卫计委出台文件，鼓励探索医联体等形式，提倡以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升，推动分级诊疗格局的形成[3]。

为了优化医联体的运行模式，国内各大医疗机构及研究机构进行过多种创新。在大学附属医院内部发展医联体的实践就是当前较为新颖的医联体模式之一，如南方医科大学、扬州大学等都开展了附属医院医联体的探索工作，并取得了令人满意的效果[4-5]。为深入贯彻国家医改政策，落实分级诊疗制度，复旦大学在附属医院内部积极探索医联体建设，做好顶层设计和总体布局，进一步完善区域内的医疗服务体系，加快优质医疗资源的上下贯通，加快人才培养，助力复旦大学“双一流”建设。

2 复旦大学附属医院现状

2.1 基本概况

复旦大学现有16家附属医院(含筹)，其中直属附属医院6家，分别是中山、华山两家综合性医院，儿科、妇产科、五官科、肿瘤4家专科医院；非直属附属医院7家，分别是华东医院、上海市公共卫生临床中心、上海市第五人民医院3家市属综合性医院，金山医院、浦东医院、静安区中心医院及闵行医院4家区属综合医院；筹建附属医院3家，分别是青浦区中心医院、精神卫生中心和口腔医院。

2.2 总体布局

复旦大学积极探索一流大学附属医院体系建设新模式，建立以疑难危重症为主体的附属医院“2+4+2”新体系格局。所谓“两纵四横”，“两纵”即指探索建立以中山、华山为主体的两大医院集团，涵盖多家市级与区级医院，并有鲜明的专科特色，形成纵向医联体梯次结构； “四横”意在充分发挥以儿科、妇产科、五官科、肿瘤四家专科附属医院的引领作用，借助医联体平台，打造复旦优势学科群，充分发挥强势学科效能，提升专科医疗辐射能力；辅以附属华东医院及公共卫生临床中心两大以老年、传染感染性疾病为专科特色的学科优势，协同“两纵四横”，建设网格交互的优势学科集群体系新格局。

3 复旦大学内部医联体模式

复旦大学内部医联体主要以医疗集团和专科联盟两种模式为主。以中山、华山为首的两大医院集团，联合复旦多家附属医院(含筹)，并涵盖了若干社区卫生服务中心，形成“3+2+1”的紧密型联合模式，将中山、华山两家医院优质的医疗技术和服务辐射至复旦其他综合性的附属医院，实现医疗资源的纵向整合。专科联盟由复旦大学及附属儿科医院、妇产科医院共同牵头，联合复旦大学多家附属医院先后成立了“复旦大学儿科医疗联合体”(以下简称“复旦儿科医联体”)及“复旦大学妇产科医疗联合体”(以下简称“复旦妇产科医联体”)，并在此基础上逐步辐射至上海其他地区乃至全国。

3.1 医疗集团

医疗集团是一种“3+2+1”的紧密型联合模式，即1所三级医院联合2所二级医院及若干社区卫生服务中心，试行统一运行管理、统一资源调配[6]。

3.1.1 中山医院医疗集团 复旦大学附属中山医院是一所以心脏、肝癌、肾脏和肺部疾病诊治为特色的实力雄厚的综合性医院。近年来，中山医院分别牵头附属青浦区中心医院(中山医院青浦分院)、附属闵行医院(中山医院闵行分院)、徐汇区中心医院(中山医院徐汇分院)及附属金山医院(中山医院金山分院)，联合该院所在的社区卫生服务中心，成立“青浦区-中山医院”医联体、“中山医院-闵行区中心医院”闵行医联体、“徐汇区-中山医院”医联体及“金山区-中山医院”医联体。中山医院通过“交付”理念、技术，帮助医院提升医疗服务能力，使之成为区域中心，带动周边基层医疗发展；由于徐汇区中心医院地处医疗资源相对集中的市区，通过“攻坚”专科、专病，逐步构建区域特色诊疗中心。远“交”近“攻”，这是区域医联体建设道路上不断探索形成的“中山模式”。

复旦大学附属中山医院厦门医院是复旦大学和厦门市政府合作共建的一项重大民生工程项目，也是市校合作、跨省市医疗联合体的新模式。医院由厦门市政府全资建成后由中山医院全面运营管理。依托总部优质的医疗资源和先进的医疗技术，积极发展中山医院厦门医院部分优势专科，实现与厦门市现有医疗机构的错位发展，以期全面提升厦门市整体医疗水平，精准补齐医疗短板。

3.1.2 华山医院医疗集团 复旦大学附属华山医院是一家拥有多个国家级重点学科和临床重点专科的综合性医院。在全面践行医改政策，落实分级转诊的进程中，华山医院牵头附属静安区中心医院(以下简称“静中心”)、附属浦东医院、附属市第五人民医院(以下简称“市五医院”)，先后成立“华山-静安区”医联体、浦东南部医联体及“华山-五院-闵行”医联体。区别于中山医院“远‘交’近‘攻’”的医联体建设模式，华山医院进行因地制宜的统筹规划。华山医院与静中心同处静安地区，通过全面托管使两家医院深度融合，静中心的综合实力得到明显提升；由于浦东医院地处远郊，通过协助浦东医院建设“业务紧密型医疗卫生协同发展网”(以下简称“医协网”)新型医联体，尤其是在全科医学建设领域，强化基层功能；根据闵行区区域医疗特点及市五医院发展情况，结合华山医院优势学科特点在医联体内开展大学科建设，建立华山医院专家门诊团队，实施同质化医疗服务。

图1 儿科医联体架构

3.2 专科联盟

专科联盟指根据不同区域医疗机构优势专科资源，以若干医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，组建区域间若干特色专科联盟，形成补位发展模式，重点提升重大疾病救治能力[7]。

3.2.1 复旦大学儿科医疗联合体 上海市首个儿科医疗联合体——“复旦儿科医联体”于2014年4月16日正式成立。该医疗联合体由复旦大学及附属儿科医院牵头，联合了提供儿科和新生儿科服务的9家医院共同组建而成。为了探索儿科分级诊疗模式，补齐儿科资源紧缺短板，复旦儿科医联体从三个层面展开建设：(1)复旦儿科医联体。由8家复旦大学附属医院(含筹)及华山北院共同组建横向医联体模式；(2)闵行区域医联体。在成功运行的基础上成立覆盖闵行区13家社区卫生服务中心和3家综合医院儿科的区域医联体模式；(3)上海市南片区医联体。该模式在上海市政府的支持下，在全市全面推广，复旦大学儿科医疗联合体扩展到上海市西南片5个区(闵行区、徐汇区、松江区、金山区、青浦区)。(4)跨省市医联体。附属儿科医院厦门分院于2016年成立“厦漳泉”儿科医联体，联合12家基层医院，下沉优质儿科资源。

复旦儿科医联体通过“三个平移”(管理平移、技术平移、品牌平移)和“四个统一”(统一医疗质量和安全要求、统一医疗服务模式、统一学科发展规划、统一信息化共享系统)，将优质儿科资源辐射并下沉到基层医疗机构，实现“就近就医、有序转诊”的目标。此外，复旦儿科医联体选择将诊断简单明了、治疗方案易掌握、患病率高的儿童常见病下沉到基层医院。以儿童专病作为“同质化”医疗服务的抓手，引导患儿家属就近就医。在社区开展儿童遗尿症、儿童贫血、先天性心脏病、孤独症等专病的筛查、转诊和随访工作。制定专病双向转诊单，为区域内成员单位开设绿色转诊通道。同时，儿科医院与医联体内6家基层医院共建儿童康复基地，建立残障儿童家庭-社区-医疗链式康复模式，专科医院与社区优势互补，通过“同质化”让更多的患儿受益。详见图1。

3.2.2 复旦大学妇产科医疗联合体 近年来，随着国家生育政策的调整，一方面累积的生育需求集中释放，高龄孕产妇比例、出生人口数量明显增加；另一方面，妇科疾病、肿瘤发病呈现出低龄化、发病率逐年升高的态势，妇产科医疗体系面临着新的挑战。在此背景下，上海市首个妇产科医疗联合体——“复旦妇产科医联体”于2015年10月28日正式成立。该医疗联合体由复旦大学附属妇产科医院牵头，联合了提供妇产科服务的10家复旦大学附属医院(含筹)及华山北院共同组建而成。

自成立以来，复旦妇产科医联体本着“整合资源、服务医改、提升品牌、共谋发展”的宗旨，致力于构建三个平台：(1)通过检查结果互认、远程会诊、双向转诊构建医疗协同平台；(2)通过住院医师联合培养、手术示教、联合教学查房、专项技术培训学习班等措施完善人才培养计划；(3)通过课题联合申报展开多中心联合科研，形成科研协作平台。

为加快推动妇产科医联体的长足发展，针对妇产科领域重点专病，组建复旦大学妇产科医联体专病诊疗优秀团队。团队由医联体内一家医院牵头，相关多家医院共同参与，通过加强专科医院与综合医院专科、妇产科学科与相关学科间的多学科紧密合作，自下而上将各成员单位妇产科专家资源有机联合，专注临床诊疗能力的提高，着力推进某一专病的临床诊治和研究水平。医联体对各团队进行经费扶持，促进其在临床诊治能力、队伍建设、支撑条件建设、临床研究能力建设、运行管理机制建设方面的全面提升，并以优秀团队为基础，促进各类转诊、会诊的推进，逐步将复旦妇产科医联体建立成为医疗协作平台，整体提高妇产科疑难和危重疾病诊治水平。

3.2.3 肿瘤防治一体化专科医疗联合体 为实现医疗资源纵向整合，探索社区综合改革模式，提高区域内肿瘤规范化防治水平和基层医疗服务能力，建立基于分级诊疗和慢病管理的肿瘤防治一体化管理模式，复旦大学附属肿瘤医院于2016年正式启动肿瘤专科医联体建设。

肿瘤专科医联体是以信息技术为支撑的转诊平台，以多学科医生团队为纽带，在区域卫生主管部门的指导下，通过区域中心医疗机构肿瘤分中心的建设，吸引医疗集团内的优势专业专家团队在平台上开展业务，为区域内人民群众提供优质医疗服务和全程健康管理，实现区域肿瘤防治目标，这是对目前上海市推行的“1+1+1”模式的有效拓展。

根据“健康中国2030”战略规划，下一步我们将继续探索如何进一步推动儿科及妇产科医联体的建设，通过牵头建立和发展优势专科专病联盟、专病诊治优秀团队、专项实践项目的建设，引领临床协作和分级诊疗服务模式的发展方向，深化专科医联体建设，打造复旦模式及品牌，并在中山、华山医院两大医疗集团建设的基础上，推动横向医联体与纵向医联体的交叉整合，推进“医联体”向“康联体”的纵深发展，发挥复旦大学附属医院的专科优势，惠及更多百姓，为广大群众健康保驾护航。