临床医师一站式权限管理体系设计与应用

——朱剑清 邱智渊 刘 杨 黄 虹 李 芸 王惠英 马 昕 李 骥

临床授权是指医疗机构根据对医务人员资质与能力的评估，允许其开展特定范围和内容医疗服务的过程[1]。开展临床授权管理既是医疗安全质量的要求,又是相关法律法规与评审规范的要求[2-6]。为落实临床医师权限管理，复旦大学附属华山医院尝试建立了临床医师一站式权限管理体系并严格执行，取得了良好成效。

1 问题分析

现有权限申请流程如图1所示。对其进行分析发现，存在以下问题：

1.1 权限管理部门分散

各项临床权限管理分散在各个行政管理部门，申请流程中涉及多个部门时，医师需向多个部门一一递交申请，且因为各管理部门之间信息交流不畅，需要医师反复提交个人资质材料，申请程序繁琐，管理效率低下。

1.2 权限类别未经系统梳理

院内临床权限未经系统梳理与整合，对临床医师宣教不足，因此医师对权限类别及申请流程知晓率较低。该院曾多次发生医师在临床诊疗工作中发现自身权限不足，无法在信息系统中下达相应医嘱的不良事件，影响了临床工作的正常开展。

1.3 权限管理为单向进程

完成授权后，管理部门对后续权限无进一步追踪管理，难以对权限进行定期考核重审。当员工辞职、退休或因其他原因离开临床工作岗位后，因办理部门非临床权限管理部门，无法及时更新。

1.4 权限管理形式单一

临床权限管理形式为纸质文档，对实际工作约束力不足，且与信息系统无直接关联，授权结果对诊疗行为开展无直接约束，存在临床医师越权开展诊疗行为的风险。

图1 原有权限申请流程

图2 新权限申请流程

2 改进措施

全面重构院内临床权限管理体系，按照集中管理、信息优先、落实场景的基本原则，打造基于院内信息系统的一站式临床权限管理体系。

2.1 梳理临床权限内容及相关部门

(1)独立医嘱处方类权限。门诊工作权限，急诊工作权限，住院部工作权限，会诊权限(院内、院外)，特殊药物类权限(三级抗菌药物使用权限、医疗用毒性药物使用权限、精神麻醉药品权限)等。

(2)独立操作类权限。中深度镇静操作，心肺复苏操作，高级生命支持操作等。

(3)病史管理类权限。查阅病程录，书写病程录，审阅病程录(除特殊文书外)，手术操作记录，医学证明(出院文书、疾病证明、请假证明)等。

(4)涉及管理部门。包括医务处、门诊部、急诊部、抗菌药物管理小组、医保办公室、人力资源部、药学部等。

2.2 明确通用权限审核流程(图2)

2.3 建立统一权限管理平台

在梳理完成权限类别及其申请流程的基础上，建立统一权限管理平台，主要功能包括：(1)展示全部临床权限列表及查询者本人的权限授权情况；(2)提供临床权限申请流程说明；(3)临床权限申请入口；(4)查询他人的临床权限；(5)管理部门审核人审核权限申请相关资料；(6)传递申请相关资料和管理部门审核意见；(7)记录权限申请、审核日志；(8)提供授权有效期设定等。

2.4 梳理院内人员信息

以人力资源数据为基础数据来源，梳理院内人员数据，根据在院状态分为在职医师、离职医师、在读医学生3大类，并根据医师执业情况、职称级别做进一步细分，作为授予权限的基础。将涉及各临床业务的信息系统账户进行分类整理，清退无效账户，根据不同权限类型要求，依据人员类别、资质进行考核，重新授权。

2.5 强化培训考核

与院内考试平台关联，设立权限专项考试，嵌入临床权限申请流程。例如，抗菌药物使用权限根据《抗菌药物临床应用管理办法》需分级管理并开展考核，因此，在抗菌药物权限申请流程中嵌入强制线上考试，确保申请权限人员具备相应资质。

2.6 将管理平台与临床应用场景相结合

为落实权限管理效力，依托院内临床业务系统，将权限管理凭条与业务系统相结合，将权限平台设定具体落实为业务系统中的执行权限。主要分为3大业务场景，包括门诊部、急诊部、住院部，临床医师获得临床权限后可以在业务场景中开展相应诊疗行为，无权限者则被系统限制，不可开展越权行为。权限管理系统架构如图3所示。

3 效果

3.1 提高了临床权限知晓率

通过反复院内宣教，并将院内OA办公系统作为权限申请入口，有效地提高了医师对院内临床权限类别及相应申请要求的知晓率。医师首次登录申请权限即可了解全部临床权限及申请要求，避免了临床医师在诊疗过程中的越权行为或因不知晓自身无权限而无法开展诊疗工作的事件发生。

数据显示，截止2019年5月1日，独立申请授权的医师已达3 702位，宣传效果显著，一站式临床权限管理系统使用较好。

3.2 细化了权限审核内容，简化了权限申请流程

通过与人力资源数据关联，细化了对人员类别和基本资质的分类，强化了权限对人员基本资质要求的审核。通过嵌入院内考试平台，执行强制准入标准，目前，申请权限的医师在考试平台上的考试人次已达23 521人次。

图3 权限管理系统架构

通过将线下逐部门现场审批转变为线上审核、考试、集中通知模式，免除了医师寻找窗口的流程，并对多项权限设立自动审核考核机制，大幅度缩减审核流转过程，减少了权限审批对临床工作的干扰。

3.3 落实了权限管理的有效性

通过与院内业务系统关联，限制了系统账户或使用部分功能，使权限管理结果直接作用于临床工作场景，落实了权限管理的有效性。例如，通过与医嘱系统关联，确保医师无法开具超过自身权限等级的抗菌药物处方，使院内人员树立了权限管理意识。

3.4 将单向的授权过程转变为动态的权限管理

通过建立信息平台，管理者可对院内医师权限保持持续监测，当医师在职状态、个人资质发生变化或者因其他原因需要对其权限进行调整时，既可通过系统预设条件自动停止授权，又可手工停止授权。这改变了过往因难以核定权限授予情况以及授予时间，管理部门无法及时了解医师个人情况变化，而导致的授权过程单向化。

当有医师离职、退休或者规培期、实习期结束后，权限管理系统可自动关闭其所有权限。针对需要定期考核的权限，考试平台会定期为医师分配考试，若医师顺利通过考试，权限管理系统中该权限的有效授予时间会自动更新；若未通过考试，该权限的状态将显示为授权已过期，待再次申请考试且考试通过后，方可重新授权。

4 讨论

4.1 临床授权的规范操作是推动医疗精细化管理的重要手段

在我国等级医院评审和JCI医院评审等标准中都反复强调医院应建立明确的权限管理机制，制定标准、客观且有据可循的授权流程。同时，实施医务人员的资质准入和分级授权也是医院内部管理所需，更是医疗管理迈向精准、安全、高效的必然选择。近年来，医院都在探索建立规范化的授权管理[7-8]。重庆医科大学附属儿科医院探索建立了规培生、进修生等的权限申请和授予管理机制。上海同济医院在信息系统中建立了临床权限分级管理平台。复旦大学附属华山医院通过对全院临床权限种类和医师的医疗资质的梳理，建立起各权限与医师资质要求的一一对应关系，制定了明确可行的权限管理制度，成功构建了临床医师一站式权限管理系统，从而解决了以往存在的权限对应资质要求不明、申请程序复杂、审核流程繁琐以及信息不透明等问题。

4.2 实施权限动态管理是提高医院质量管理效率的关键

医院人员变动频繁，员工离职，新员工加入，老员工退休或返聘，规培生、实习生调整等，都会使人员库数据发生变动。除此之外，人员资质也在不断变更中。若采用以往的权限申请和授予流程，这些授权对象的变动和人员资质的变更会给授权管理带来十分繁重的工作；同时，权限不能及时得到授予也会严重影响医生正常开展诊疗服务。临床医师一站式权限管理系统自动同步医院人事系统和学员系统中的数据，可以实现人员状态和资质的实时变动，并进一步自动更新相关权限状态。这种动态的权限管理，一方面减少了权限管理人员的工作量，提高了权限授予或取消等变更的效率；另一方面也节省了医生的申请变更等操作时间，改善了医生的体验。

4.3 扩大平台中的授权对象种类是下一步工作改进的重点

临床医师一站式权限管理系统对规范医院的权限管理具有重要意义。但目前权限管理平台的权限授予对象仍局限于临床医师。未来在保证现有平台运行顺利的基础上，计划将平台的授权对象范围延伸至护理、医技以及后勤工作人员，全面梳理各类人员资质与权限类别，确定准入标准与申请流程，逐步建立起覆盖所有临床岗位的医院权限管理体系。同时，针对脱离业务系统实现的操作类权限，采取区域监管、绩效调整等管理方式，实现对其的有效管理。

4.4 延伸审批过程至移动平台是进一步提高审批效率的有效措施

在现有的临床医师一站式权限管理系统中，各审核部门的审核人员在接到审批通知后，必须至医院OA权限管理审批平台进行审核确认。这种单一的审批操作方式，极有可能影响审批及时性，从而导致医生授权等待时间延长；另外，也为各部门审批人员带来不便，影响了审核人员的积极性和配合度。下一步，该院将进一步优化现有权限管理系统，逐步将各部门的审批平台延伸到移动端。未来，审批人员可实现在便携移动端随时随地审批权限申请，这将进一步提高审批效率。