导航护士在加速康复外科中的作用：以腹腔镜肝切除围手术期为例*

——杨艳英 杨 静 勾冯茜

加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS )是指通过一系列优化的围手术期措施，促进患者术后康复，在缩短住院日的同时不增加并发症[1]。ERAS是一个涉及多学科协作的过程[2]。多年来，国内外学者一直在探索如何解决ERAS团队内各学科间无缝衔接等问题[3]。国外在ERAS-MDT团队中普遍设立协调员岗位，其具体工作包括学科间联络、资料整理、会议安排、人员培训、监督反馈、出院后随访等，一般由专科护士(也称导航护士)或医疗秘书担任[4]。为顺利开展ERAS工作，借鉴国外成功经验，绵阳市中心医院预设一名导航护士，构建了导航护士在ERAS腹腔镜肝切除围手术期的安全管控模式。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以2017年11月-2018年12月入科室行ERAS腹腔镜肝切除术的患者90例作为研究对象，通过双色球法进行随机分组，红色球为对照组，蓝色球为导航护士组，每组有患者45例。对照组中有男性患者24例，女性患者21例；年龄在22岁～70岁，平均(47.2±1.5)岁；18例原发性肝癌，27例肝血管瘤。导航护士组中，男女分别为22例、23例；年龄在20岁～69岁，平均(46.9±1.8)岁；16例原发性肝癌，29 例肝血管瘤。两组患者及家属均签署知情同意书，患者的性别、年龄、疾病种类比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)患者及家属知情并配合，无沟通障碍，意识清晰，无精神病史；(2)符合手术指征；(3)在腹腔镜下手术；(3)全身状况良好。

排除标准：(1)凝血功能障碍者；(2)心功能不全者；(3)不配合者。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用常规加速康复护理方案。考虑到肝胆外科和ERAS的专科性，参考肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[5]以及加速康复外科中国专家共识与路径管理指南(2018版)[6]，落实各项加速康复举措，包括术前常规预约住院完善各项检查，术中保温、控制液体输入量、精细化微创手术，术后早期下床、早期进食、合理镇痛等。

1.3.2 导航护士组 导航护士组患者在对照组基础上，借鉴国内外腹腔镜肝切除手术加速康复外科研究经验[7-9]，征求团队成员意见和建议，并结合该院实际，制订了详细的腹腔镜肝切除术加速康复外科临床路径并明确了导航护士职责。

(1)筛选并设立导航护士，明确工作职责。选定一名全日制本科毕业、职称为主管护师、在本专业从事临床护理工作5年以上、有较强的专业知识和沟通协调能力的临床护士担任专职导航护士。明确其职责为：①团队协调。在MDT团队成员间进行沟通与问题反馈，组织召开协调会议，不断优化团队合作形式；②全程监控。全程监控患者治疗的各个环节是否落实ERAS措施，并协调处理突发事件；③延续照护。制定家庭康复计划，监控患者出院后的恢复指标，及时协调介入伤口、营养、康复等专科医务工作者，预防并发症发生；④数据收集。全程进行数据收集以及整理，为团队科研提供支持。

(2)构建并落实导航护士安全管控模式。ERAS腹腔镜肝切除围术期分为预康复、住院、延续照护3大阶段，整个围术期导航护士的安全管控点共9条。在预康复阶段(患者预约入院至正式入院)，安全管控点为：①导航护士协助收集资料，识别异常指标，协调多学科会诊；②发放《预康复期病员一本通》，讲解ERAS重要性并及时复评落实效果。在住院阶段(术前一天入院到出院)，安全管控点为：①查询手术台次，确定术前口服12.5%碳水化合物的时间，要求患者设置手机提醒功能，保证服液到口；②使用导航表核查MDT团队术前准备以及术中ERAS措施落实情况，保障手术安全；③制定早期进食评估流程和术后患者营养菜单，进行早期进食风险管控；④在首次下床前评估患者的活动痛和跌倒发生的高风险点，制定评估流程并干预；⑤针对引流管二次固定有效性差导致非计划拔管，MDT团队发明移动式引流袋固定装置。在延续性照护阶段(患者出院后)，安全管控点为：①针对出院后并发症未及时发现，改变传统问候式出院回访，判断并发症发生高峰点及风险管控点，制定回访时间与内容；②针对出院后异常问题处理不及时，建立回访异常问题处理机制，及时协调多学科团队介入。

1.4 观察指标

(1)ERAS关键措施落实率。通过设置ERAS措施落实查检表进行统计分析。

(2)术后早期康复效果。包括患者早期下床、早期进食及排气时间、并发症发生率、住院时间等。

(3)患者对护理工作的满意度。通过发放满意度调查表进行统计分析。

(4)导航护士角色认同度。通过问卷星对45名患者、28名MDT成员及6名病房护士进行问卷测评。

表1 两组患者围手术期ERAS关键措施落实率比较(单位：%)

序号项目内容导航护士组对照组1全程ERAS教育100.073.32入院营养评估100.066.63营养科会诊100.086.64术前肺功能锻炼100.064.45术前常规肠道准备100.068.86麻醉下置胃管,清醒前拔除胃管96.673.37术前禁食6h,禁饮2h,口服术前营养液100.097.78术中保暖100.098.09术中切口选择及罗哌卡因局麻100.095.010术后镇痛管理93.360.011术后疼痛规范评估100.057.712液体输入量控制100.082.213手术当日清醒后按要求完成床上康复锻炼96.622.214术后意识恢复4h～6h可饮水96.662.215术后第一天下床100.046.616术后第一天晨拔除导尿管100.064.417术后第一天晨进食流质饮食100.071.118全程心理指导100.011.119出院连续随访,及时发现并发症,立即治疗100.044.4

表2 两组患者术后早期康复指标与并发症比较

组别下床活动时间(d)肛门通气时间(d)进食时间(d)住院时间(d)并发症(例)肺部感染切口感染合计导航护士组1.23±0.811.58±1.010.33±0.215.93±1.23022对照组2.48±1.301.80±1.031.01±0.666.80±1.50134χ2/t8.2665.6468.2457.6010.0000.179P0.0000.0000.0000.0001.0001.0000.673

组别例数(例)护理态度护理技巧护理安全护理水平总体满意度导航护士组4522.4±0.822.0±1.822.2±1.622.4±1.091.6±26对照组4518.6±1.218.2±1.418.4±1.218.8±0.876.3±2.3t17.67511.17912.74618.85829.567P0.0000.0000.0000.0000.000

指标患者医务人员P角色作用4.88±0.334.95±0.220.247态度及沟通能力4.95±0.244.98±0.150.423专业能力4.76±0.444.83±0.380.419合作能力4.98±0.174.95±0.220.706

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 ERAS关键措施落实率比较

对比两组患者19项加速康复措施落实率，导航护士组按照ERAS流程严格落实，逐条核查并记录关键措施执行情况，ERAS围手术期各项措施落实率显著提高，其中15项措施落实率为100%，3项为96.6%，1项为93.3%。见表1。

2.2 术后早期康复效果比较

导航护士组患者下床活动时间、肛门通气时间、进食时间以及住院时间均短于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；两组患者并发症发生率无明显差异(P>0.05)。见表2。

2.3 患者对护理工作满意度比较

患者对护理工作满意度问卷总分100分，包括护理态度、护理技巧、护理安全和护理水平4个指标，每个指标各占25分。统计表明，导航护士组患者对护理工作的满意度得分明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 导航护士角色认同度

调查问卷从导航护士角色作用、态度及沟通能力、专业能力、合作能力4个方面进行评价，每个指标有5个分值(1分～5分)，分值越高表明对导航护士角色认同度越高。结果表明，患者及医护人员意见一致(P>0.05)，均对导航护士角色有较高的认同度，见表4。

3 讨论

3.1 加强了团队协作，确保了患者术后早期康复效果

ERAS的安全性和有效性被越来越多的研究证实[10]。该科室于2017年11月成立ERAS腹腔镜肝切除术MDT团队，在运行过程中存在诸多问题，其中最突出的是多学科团队协作碎片化以及已获取知识未能充分整合到医疗实践中,导致ERAS效果大打折扣[11]。究其原因是缺乏专业人员承担团队协作、监督和反馈工作。因此，有必要设立导航护士角色来协调整个团队，监控治疗措施落实，实现多学科无缝衔接。通过探索导航护士应用，达到了提高ERAS-MDT团队合作效率的目的。

3.2 缩短了患者住院时间，提升了患者满意度

导航护士组患者平均住院时间短于对照组，一定程度上加快了床位周转率，节约了医疗资源。导航护士在预康复期发放《病员一本通》，提高了患者及家属的配合度。研究表明，围手术期强化沟通交流，强调ERAS理念的重要性，能减轻患者及家属的焦虑心理，使其积极配合治疗，促进患者术后快速康复，缩短住院时间[12]。在延续照护阶段进行个性化、专业化回访，建立回访异常问题处理机制，及时协调多学科团队介入，进一步保障了患者安全。导航护士的专业化服务，为患者提供了更精细的医疗护理服务，从而促进了患者早期康复，增加了患者的归属感。

3.3 导航护士角色得到了多方认可

患者、MDT成员及医护均对导航护士有较高的认同度。导航护士的沟通协调反馈职能与专业服务能力提高了ERAS-MDT团队的合作效率和质量，转变了医护协作模式，由被动变主动，将护士渗透到以患者为中心的全程医疗照护中，增加了护士的职业成就感，拓展了护士的职业规划，更好地诠释了护理作为一级学科的职能。

3.4 局限与展望

导航护士设立对推动ERAS措施落实，促进多学科团队无缝连接，改善患者临床结局，保证患者安全，提高护理服务质量等均有积极作用[12]。然而，拓宽护理职业途径还需进一步探索导航护士的准入条件、职业规范、岗位核心胜任能力等[13]。同时，由于本研究时间较短、样本量较小，未能完全诠释导航护士在ERAS路径中的安全管控点。未来还需从措施的可操作性、方案的可重复性、目标的可评估性3个方面探索导航护士在ERAS中的标准化临床路径制定，以便在更大范围内推广。