脑卒中后抑郁与冠心病后抑郁的临床异质性

苑杰 刘颖 廖嘉雯 姜伟时 李金浩 王静

(华北理工大学 1心理学院，河北 唐山 063000；2精神卫生研究所；3唐山职业技术学院)

脑卒中与冠心病皆为临床上较为常见的躯体疾病,当前暂无根治的方法,需长期服药治疗,随着病程的延长,部分患者可能会并发不同程度的抑郁〔1〕,影响患者躯体疾病的恢复,降低患者生活质量,但由于受原发病症状的掩盖及起病隐匿故常被忽视〔2,3〕。近年来随着生物-心理-社会医学模式的提出,继发性抑郁日益被医学界所重视。有研究显示,继发性抑郁患者在临床表现上不仅与原发性抑郁患者存在差异〔4〕,且不同原发病导致的抑郁临床表现之间也存在差异〔5,6〕,表现出抑郁的临床异质性,这种异质性可影响疾病的早期识别及治疗方案的选择,积极关注继发性抑郁的临床异质性,对于躯体疾病的治疗具有重要的意义。本研究主要对脑卒中后抑郁及冠心病后抑郁临床异质性进行分析。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2015年10月至2016年5月华北理工大学附属医院神经内科收治的缺血性脑卒中患者154例,心血管内科收治的冠心病患者142例。纳入标准:①所有冠心病患者诊断符合世界卫生组织制定的冠心病临床诊断标准,且无脑卒中病史〔7〕；②所有脑卒中患者诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中缺血性脑卒中诊断标准，且无冠心病史〔8〕；③入组患者均无精神障碍史或阳性家族史；④临床资料完整,患者均自愿配合研究,能够完成问卷调查,并接受相关检查。排除标准：①患者体格检查及实验室检查明确严重疾病并未消除者；②重度失语或智能障碍者及其他原因无法进行言语交流者；③住院期间不能完成评估或因其他因素导致中途退出不能完成调查者。本研究已经通过医学研究伦理委员会的批准,纳入患者均签署知情同意书。

1.2研究方法 通过直接询问收集患者的临床资料,包括性别、年龄、有无配偶、文化程度、生活能力、抑郁程度、合并疾病(高血压、糖尿病)、抑郁家族史、吸烟史、饮酒史等。饮酒判断标准：男性饮用白酒超过500 g/w,女性为350 g/w,持续5年以上;吸烟判断标准：每日吸烟1支以上,连续或累计6个月。入院2 w后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项版本评估患者抑郁情况。

1.3研究工具 HAMD是抑郁症中使用最广泛的临床评定量表，可用于评估抑郁症状的严重程度。HAMD 24项版本,可以概括为7个因子：①焦虑/躯体化：由6项组成，包括精神焦虑、躯体焦虑、胃肠道症状、全身症状、疑病和自知力；②体重：仅减重1项；③认知障碍：由6项组成，包括自罪感、自杀、激越、人格解体或现实解体、偏执症状和强迫症状；④昼夜变化：仅昼夜变化1项；⑤迟缓：由4项组成，包括抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞和性症状组成；⑥睡眠障碍：由3项组成，包括入睡困难、睡眠不深和早醒；⑦绝望：由3项组成，包括能力减退、绝望感和自卑感。通过因子分析,可以反映不同目标人群不同症状群的临床特点。HAMD24项版本中14项采用“0～4分”的5级评分法,9项采用“0～2分”的3级评分法,各项目得分之和为总分,<8分为无抑郁,8～20分为可疑抑郁,21～35分为中度或轻度抑郁,>35分为严重抑郁。因子分=每个因子各项得分的算术和。症状严重系数=n例实际测得的单项因子分之和/(n×量表该因子最高分),严重系数越大,表示该症状群越突出。各因子均分=组成该因子各项目总分/该因子结构的项目数,分数越高，抑郁程度就越严重〔9,10〕。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1一般情况 脑卒中后抑郁患者46例(29.9%)；冠心病后抑郁患者48例(33.8%)。两组在性别、年龄、婚姻状况、文化程度、吸烟、饮酒及既往病史等方面差异不具有统计学意义(P>0.05),在抑郁严重程度及生活能力上差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 脑卒中后抑郁患者及冠心病后抑郁患者基本情况(n)

2.2不同抑郁严重程度脑卒中后抑郁患者HAMD各项因子评分 脑卒中后抑郁患者以睡眠障碍、迟缓及绝望感症状严重系数分较高，认知障碍和日夜变化因子评分较低。轻中度脑卒中后抑郁患者以睡眠障碍、迟缓及绝望感症状严重系数较高,认知障碍和日夜变化因子评分较低；重度脑卒中后抑郁患者以睡眠障碍、迟缓及焦虑/躯体化症状严重系数较高，认知障碍和日夜变化因子评分较低。见表2。

表2 不同抑郁严重程度脑卒中后抑郁患者HAMD各项因子评分

2.3不同抑郁严重程度冠心病后抑郁患者HAMD各项因子评分 冠心病后抑郁患者的睡眠障碍、体重及迟缓症状严重系数较高，认知障碍和日夜变化症状严重系数较低。轻中度冠心病后抑郁患者的睡眠障碍、迟缓及体重症状严重系较高,认知障碍和日夜变化因子症状严重系数较低；重度冠心病后抑郁患者睡眠障碍、体重及绝望感因子症状严重系数较高，认知障碍和焦虑/躯体化因子症状严重系数较低。见表3。

2.4脑卒中后抑郁患者与冠心病后抑郁患者HAMD各项因子均分比较 脑卒中后抑郁患者在焦虑/躯体化、绝望感及迟缓各因子和总分均较冠心病后抑郁患者显著较高,睡眠障碍、体重及日夜变化各因子分较冠心病后抑郁患者显著较低(P<0.05)；认识障碍因子均分差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 不同抑郁严重程度冠心病后抑郁患者HAMD各项因子评分

表4 脑卒中后抑郁与冠心病后抑郁组HAMD各项因子均分比较分)

2.5HAMD各项因子分与脑卒中后抑郁严重程度相关性分析 焦虑/躯体化、迟缓、绝望感、睡眠障碍、认识障碍及日夜变化与脑卒中后抑郁严重程度具有显著正相关性(r=0.873、0.778、0.770、0.760、0.736、0.437；P<0.05)。体重与脑卒中后抑郁严重程度不具有显著相关性(r=0.171,P>0.05)。

2.6HAMD各项因子分与冠心病后抑郁严重程度相关性分析 绝望感、睡眠障碍、体重、焦虑/躯体化、迟缓及认知障碍与冠心病后抑郁严重程度具有显著正相关性(r=0.770、0.714、0.707、0.633、0.585、0.501；P<0.05)。日夜变化与冠心病后抑郁严重程度不具有显著相关性(r=0.240,P>0.05)。

3 讨 论

既往国内外统计结果显示,脑卒中后抑郁在脑卒中患者中的发病率为14%～79%〔11〕,冠心病后抑郁发病率为16%～70%〔12,13〕,其差别较大可能与使用的诊断标准、纳入患者病情轻重程度、社会心理因素不同有关,本文研究结果脑卒中后抑郁及冠心病后抑郁发生率与大多数报道结果相似。结果表明,脑卒中后抑郁患者以睡眠障碍、迟缓及绝望感3个因子表现较为突出,与国内学者研究结果较为一致〔14〕。有报道表明,轻中度脑卒中后抑郁患者多以兴趣减低、失眠、注意力涣散为主要临床表现；随着病情加重,患者可出现紧张、食欲不振、体重下降甚至出现幻觉及自杀倾向〔15〕。本课题组既往研究亦发现重度脑卒中后抑郁患者抑郁症状不仅在睡眠上表现突出,而且在焦虑/躯体化方面表现也较明显,当患者主诉肢体乏力、胸闷气短,且检查无器质性疾病时,应考虑其是否患有抑郁〔5〕,且病情较为严重,须及时治疗。研究〔16〕报道抑郁患者常合并焦虑,合并焦虑情绪会增加患者认知功能损害,增加患者自杀风险，抑郁症人群合并焦虑情绪自杀风险高达55%。本研究结果表明冠心病后抑郁患者在睡眠障碍、体重减轻及迟缓方面表现较为突出，与相关研究结果一致〔17〕。轻中度冠心病后抑郁患者以睡眠障碍、迟缓及体重减轻症状严重系数较高,重度冠心病后抑郁患者以睡眠障碍、体重减轻及绝望感因子表现较为突出。冠心病后抑郁患者与脑卒中后抑郁皆以睡眠障碍表现较为突出,由于患者情绪的改变产生睡眠障碍,而睡眠障碍会加重患者的躯体疾病〔18〕；脑卒中患者存在睡眠障碍会增加脑卒中后抑郁的患病风险〔19〕,良好的睡眠对脑卒中患者恢复有积极作用〔20〕。脑卒中后抑郁患者与冠心病后抑郁患者在迟缓方面亦较为突出,冠心病患者有时会伴有运动迟缓的症状出现,但这种症状经常会被认为是心肌缺血而引发的临床表现,进而被临床医生所忽视。迟缓因子包含工作和兴趣减低、行为阻滞及抑郁情绪,有研究显示伴有精神迟缓的抑郁症人群,死亡风险较正常人群的增加了1.59倍〔21〕。冠心病后抑郁患者除睡眠障碍外体重减轻表现最为突出,有研究报道大部分抑郁症患者存在食欲差或进食障碍,食欲减退可能会导致体重减轻〔22〕。

研究证实继发性抑郁的发病可能是社会心理学机制与病理生理改变共同作用的结果,高血压、糖尿病及冠心病都有可能成为继发性抑郁的基础疾病〔16〕,本研究结果显示,脑卒中后抑郁与冠心病后抑郁患者在活动能力及抑郁严重程度上具有显著差异,故考虑原发病对患者肢体活动能力的影响是导致抑郁发生的独立危险因素,二者临床表现的异质性考虑可能与其遗留的后遗症严重程度相关。

本研究目的为提示医生在查房时,不仅要了解患者躯体疾病的改变更要注意观察其情绪变化,对于不同疾病的需要注意的方向有所差异,神经内科医生针对脑卒中患者应更多关注患者睡眠情况,在交谈中是否出现思维迟缓及伴有绝望情绪等,如出现上述情况应及时考虑是否并发抑郁〔23〕。心内科医生针对冠心病患者应更多关注其睡眠情况及体重变化,如1 w内在正常饮食情况下如出现体重减轻超过1 kg时,在排除更多躯体疾病的情况下,应考虑患者是否并发抑郁〔24〕。在治疗上,对于轻度抑郁患者,以睡眠障碍为主要改变,可给予心理疏导治疗〔25〕，药物可选用阿戈美拉汀、帕罗西汀等〔26〕；重度抑郁患者需注意防范患者自杀行为,治疗上可选用氟西汀、西酞普兰、文拉法辛等抗抑郁剂联合小剂量奥氮平、喹硫平等抗精神病药物〔27，28〕。当给予心理辅导和药物治疗后,患者病情仍未得到改善,应及时送入精神科进行诊治。

综上,不仅脑卒中后抑郁患者及冠心病后抑郁患者存在临床异质性,且抑郁程度的患者间亦存在异质性。因此,临床医生可根据患者的症状特点判断患者病情及严重程度,选用合理的治疗方案。