血清NT-proBNP及QRS波、LVEF对CRT-D心衰患者预后的意义

詹景冬，颜凡辉，赵英杰，李 颖，郭方明，赵明俐

(吉林市中心医院，吉林 吉林132000)

心脏再同步治疗(CRT)是借助于植入型心律转复除颤器(ICD)技术，在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的生理同步性。已被充分证明可有效改善慢性心力衰竭(CHF)伴心脏收缩不同步患者的心功能[1]及降低病死率，减少心脏性猝死的发生。ICD作为治疗恶性室性心律失常最有效的方法,可有效预防心脏性猝死[2]，带有除颤功能的心脏再同步起搏器(CRT-D)成为治疗慢性心力衰竭方法之一。已有的对比研究证实,单纯CRT只降低24%的病死率,而 CRT-D使病死率进一步下降,12个月病死率降低43%，并且其疗效在缺血性与非缺血性心肌病患者中差别不明显[3]。CRT-D能够显著提高心功能，改善生活质量和运动耐量，与此同时CRT-D也能够明显逆转左室重构，降低心衰患者再住院率和病死率[4]。采用有效的方式对CRT-D心衰患者术后疗效评估非常重要，临床常采用的评价标准是CRT-D术后左心室收缩末期容积(LVEDD)的减少，术后临床症状、心功能的改善情况[5]。除此之外，某些临床研究采用患者生化指标的变化来评价CRT-D临床预后。故我们根据我院12例成功植入CRT-D患者的临床资料分析，初步探讨NT-proBNP、心电图、心脏多普勒超声对其预后评估的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取吉林市中心医院心内科2015年11月-2018年10月收治的植入CRT-D的宽QRS波群心力衰竭患者12例，其中男8例，女4例，平均年龄66±14岁，合并高血压病史5例，糖尿病史2例，缺血性心肌病(CHD)8例，扩张性心肌病(DCM)4例。心功能(NYHA 分级):Ⅱ级1例、Ⅲ级7例、Ⅳ级4例。LVEDD 46-59 mm 6例，≥60 mm 6例。EF值：19%-35%。完全性左束支传导阻滞(LBBB)9例，室内传导阻滞3例。

1.2 方法

1.2.1CRT-D植入术 12例入选患者均采用左锁骨下静脉穿刺途径，经导管行冠状静脉逆行造影，选定冠状静脉分支后将左室电极送入靶静脉，测试左室电极参数满意后，再植入右室心尖部、右房心耳部电极，连接脉冲发生器置入囊袋中，植入三腔加除颤起搏器(美敦力In Sync Sentry 7298)。

1.2.2术前、术后患者给予常规药物治疗，血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物，强心、利尿、扩张血管、纠正水电解质平衡等治疗。

1.2.3观察指标 于术前、术后1周分别采集下列四项指标：①心功能(NYHA)分级。②NT-proBNP检测：采集患者前臂静脉血由我院检验科强生5600生化免疫一体机完成。③QRS波时限测定：每例患者均采用心电图仪(型号 ECG-1350P)行心电图检查，由专人操作记录。④LVEDD、左室射血分数(LVEF)指标：采用德国西门子公司生产的SONOLINE 型超声诊断仪由专人进行心脏彩超检查操作并出具检查报告，记录超声参数指标包括LVEDD、LVEF。

1.2.4随访观察1年并记录心功能、NT-proBNP、QRS波时限、LVEDD和LVEF等指标数据。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术后1周与术前比较

术后1周LVEF较术前提高，心功能较术前改善(P<0.05)。术后1周心电图QRS波群时限较术前缩窄(P<0.05)。术后1周LVEDD较术前缩小(P<0.05)。术后1周NT-proBNP水平较术前下降(P<0.05)。详见表1。

表1 患者术前与术后1周QRS、LVEDD、LVEF 结果比较

注：*术后1周与术前比较，P<0.05。

2.2 随访1年

死亡2例，余10例患者住院次数由术前平均3.5次/年，下降为平均1.4次/年。术后1年LVEF较术前提高，心功能较术前改善(P<0.05)。术后1年心电图QRS波群时限较术前缩窄(P<0.05)。术后1年LVEDD较术前缩小(P<0.05)。术后1年NT-proBNP水平较术前下降(P<0.05)。详见表2。

表2 随访1年10例患者LVEF、心电图QRS宽度、LVEDD结果比较.比较

注：*术后1周与术前比较，P<0.05。

3 讨论

慢性心力衰竭失同步机制主要体现在以下几方面：①患者存在左束支传导阻滞或室内传导阻滞，使左心室心肌运动异常，长期可致使心脏变大出现心力衰竭表现。②心力衰竭患者发病后，因为心腔内压力在长时间内处于升高状态，再加上心肌病变的影响，使心室传导延迟，从而影响血流动力学及神经体液过度激活。失同步表现为3点：心房-心室、心室内、心室间失同步。CRT-D改善心功能，降低死亡率的主要机制是通过机械刺激改变双室的激动时间和顺序，恢复双室间及室内的同步性，减少二尖瓣反流，长期的双室起搏可改善心力衰竭患者神经内分泌调节，继而逆转左心室重构。MIRACLE研究与CARE-HF研究表明CRT/CRT-D治疗CHF患者是里程碑性突破[6,7]。本研究结果表明，术后1周与术前相比较，治疗后患者的血清NT-proBNP浓度下降、左心室舒张末内经缩小、宽QRS波时限减少，左心室射血分数增加，从而证明CRT-D可以使心力衰竭患者的临床症状和血流动力学得到改善，治疗效果良好。随访1年后，10例患者住院次数、心功能、心电图QRS时限、LVEDD、NT-proBNP水平均有不同程度的改善。而以往的研究也证实，血清NT-proBNP水平是影响心力衰竭患者CRT术后全因死亡及心力衰竭再住院的独立危险因素，血清NT-proBNP水平可作为心力衰竭患者CRT术后的预后评估指标[8,9]。其中9例完全左束支传导阻滞患者效果优于3例室内传导阻滞患者(含2例死亡)。失访2例为死亡患者，死亡率16.7%，1例于术后2个月死亡，另1例术后8个月死亡，原因均为心力衰竭，考虑与其术前心功能差(Ⅳ级)、射血分数低于30%、伴有室内传导阻滞，同步化差有关。上述结果表明CRT-D可提升心衰患者的心脏功能、缩窄心电图QRS时限[10]、减小LVDD、降低NT-proBNP水平，从而提高患者的生存率以及生活质量。血清NT-proBNP、心电图QRS 波时限、LVEF、LVEDD等指标变化对慢性心衰患者经CRT-D治疗后效果及预后判定有一定的指导意义。