脾切除术联合门奇静脉断流术治疗肝硬化门脉高压症患者疗效研究*

阿思根，夏医君，武慧军，薛荣泉，辛瑞强，白斯古楞，赵德芳

门脉高压症属常见的肝胆外科疾病，主要表现为门静脉系统血流动力学异常变化，病因较多，其中肝硬化位居首位，约占80%左右，国外多表现为酒精性肝硬变，而国内多属病毒性肝炎导致的坏死性肝硬变。肝硬化门脉高压症患者往往伴脾脏巨大、贲门周围血管曲张、凝血功能障碍和肝功能异常[1]。目前，针对肝硬化门脉高压症患者多采取外科治疗，主要目的在于控制食管胃底静脉曲张破裂所致大出血和脾功能亢进症。在现阶段，断流术和分流术仍是外科处理肝硬化门脉高压症的主要手段，但不论采取何种分流术，均可使肝门脉灌注量减少，并容易出现分流性脑病，引起肝功能进一步衰退，远期生存率下降，而断流术操作简单，保留了向肝血流，止血效果颇佳，无肝性脑病的危险[2]。随着微创技术的发展，腹腔镜下门奇静脉断流术和腹腔镜脾切除术逐渐展开和成熟，较传统开腹术而言，出血少、术后恢复迅速、住院时间短，且并发症少，尤其是门静脉血栓(portal venous thrombosis，PVT)发生率低[3，4]。本研究采取腹腔镜下门奇静脉断流术联合脾切除术治疗了86例肝硬化门脉高压症合并巨脾患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年12月～2018年12月我院收治的肝硬化门脉高压症合并巨脾患者86例，男56例，女30例；年龄18～65岁，平均年龄为(48.7±9.3)岁。诊断符合《Baveno Ⅳ门脉高压诊断和治疗共识》[5]和《肝硬化中西医结合诊疗共识》[6]的标准，均经B超、CT、MRI和肝脏组织病理学等检查诊断，伴巨脾。其中34例有消化道出血病史，28例伴腹水，52例伴食管胃底静脉曲张。排除标准：(1)伴严重的心、肾、肺等功能不全者；(2)精神疾患；(3)伴肝癌或其他恶性肿瘤；(4)伴血液系统疾病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、克隆氏病等；(5)伴肝性脑病、已行肝移植或门静脉畸形、门静脉海绵状变性等；(6)合并自发性细菌性腹膜炎、严重感染或败血症；(7)腹部手术史；(8)并发门静脉血栓。采用抽签法随机将患者分为两组，每组43例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。患者对本研究知情并签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料【】比较

1.2 手术方法 术前准备：予以肠外或肠内营养支持治疗，纠正低蛋白血症，使血清白蛋白保持在32 g/L以上。禁食6 h，术前2 h给予10%葡萄糖糖溶液200 ml口服，保持手术室温度在20℃～25℃，留置胃管。在对照组，行开腹门奇静脉断流术联合脾切除术。患者取仰卧位，行气管内插管，全身麻醉。取左上腹肋缘下“L”形切口，约15～20 cm。进腹后行腹腔探查，切断脾结肠韧带、结扎，游离脾下极。分开脾蒂与胰尾后，于贴近脾门处切断脾蒂、结扎，再行贲门周围血管离断术。在脾窝处放置引流管，关腹；在观察组，实施腹腔镜下门奇静脉断流术联合脾切除术。患者取平卧位，稍抬高头部，在脐上缘1 cm行切口，置入气腹针，维持气腹压10～12 mmHg，分别在中腹部两侧和左上腹置入套管针和腹腔镜，建立操作平台。探查腹腔，明确解剖位置后纵向切断大网膜，离断胃和脾结肠韧带，暴露并切断脾蒂。然后，沿胃小弯离断胃左动脉和胃冠状静脉，至食管下端右侧缘，在距贲门6 cm处全层缝合胃壁。检查无出血后，停止气腹，稍扩大腹部切口，取出脾脏。止血、放置引流管，缝合切口。术后处理：两组患者均早期进食，由果汁、米汤、牛奶等流质食物逐渐过渡至豆腐、米粥等半流质食物，再由软食过渡至正常饮食。术后早期开展活动，包括早期床上主动活动和下床活动。

1.3 检测方法 使用美国BECKMAN COULTER-LX20全自动生化分析仪检测血生化指标；使用GE VIVID-7型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)测定门静脉直径、流速和流量。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 见表2。

表2 两组手术相关指标比较

与对照组比，①P<0.05

2.2 两组肝功能指标比较 见表3。

表3 两组肝功能指标比较

与对照组比，①P<0.05

2.3 两组血常规比较 见表4。

表4 两组血常规比较

2.4 两组手术前后门静脉系统指标变化比较 术后，两组门静脉直径缩小，血流量显著低于术前(P<0.05，表5)。

表5 两组门静脉系统指标比较

2.5 两组术后并发症发生率比较 见表6。

表6 两组术后并发症发生率[n(%)]比较

与对照组比，①P<0.05

3 讨论

门脉高压症往往伴有脾功能亢进症，出现腹水、上消化道出血等并发症，威胁患者生命[7]。对于肝硬化门脉高压症合并巨脾患者的治疗，常采取分流术和断流术治疗，其中肝移植是治愈门静脉高压症的唯一手段，但临床上极少数患者能接受肝移植，多数仍采用常规的断流或分流手术。考虑到门静脉压力升高将导致门静脉系血液淤滞，血液回流受阻，脾脏淤血性肿大，易继发性脾功能亢进症，故对巨脾者需行脾切除术，旨在矫正脾功能亢进，减少门静脉血流量，降低门静脉压力[8-10]。

目前，脾切除术联合门奇静脉断流术仍是治疗肝硬化门脉高压症合并巨脾患者的主要手段。由于术前肝功能相对较差，存在凝血功能不全等，故既往报道认为传统开腹手术创伤较大，存在较大的风险，术后恢复较慢[11]。近年来，国内外较多微创中心逐渐开展了完全腹腔镜下脾切除联合门奇断流术，初步证明完全腹腔镜下进行该手术视野清晰，创伤小，疼痛较轻，患者生理功能恢复迅速[12,13]。

本研究结果显示腹腔镜手术患者术后营养状态恢复优于对照组，术后能早期恢复[14]。腹腔镜手术较开腹手术对患者凝血功能的影响较小，有助于降低术后发生血栓事件的风险[15]。腹腔镜下门奇静脉断流术联合脾切除术对患者门静脉血流动力学的影响与开腹手术相似，与有关报道结果相似。脾切除联合门奇静脉断流术后肝内门脉灌注减少，门静脉平均血流流速减慢，门静脉血流量减小，门静脉压下降[16]。肝硬化并发门脉高压症患者在脾切除加门奇断流术后门静脉自由压下降，门静脉右前支最大血流流速和血流量明显下降，门静脉主干血流量减少[17,18]。究其根源，门奇静脉断流术联合脾切除术可阻断胃冠状静脉等门体交通支，使门静脉向肝血流增加。同时，切除肿大的脾脏能使门静脉血流来源减少。脾切除术能减少40%左右的门静脉血流量。脾切除术丧失的静脉血流难以通过其他代偿途径弥补，本文结果也证明了这一点。

本研究结果显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，证实腹腔镜下门奇静脉断流术联合脾切除术治疗肝硬化门脉高压症合并巨脾患者安全性优于传统开腹手术。腹腔镜下门奇静脉断流术联合脾切除术控制消化道出血的疗效确切，能改善内脏血流动力学紊乱，对肝功能影响小，并发症发生率低。关于肝硬化门脉高压症合并巨脾患者接受在腹腔镜下门奇静脉断流术联合脾切除术后门静脉血栓形成的原因尚未达成共识，有报道称其发生与术后门静脉血流速度减慢和血管壁损伤有关[19，20]。我们认为，腹腔镜下巨脾切除联合门奇静脉断流术具有一定的手术难度，技术风险较高，需经验丰富的医师操作，才能保证手术的成功。同时，手术本身对腔镜手术器械的要求也较高，导致基层医院目前无法全面开展此项手术。