血清稀释法在1例免疫性溶血性贫血患者输血中的应用

陈俊敢，徐伟帆，刘依宁

广东省惠州市第六人民医院输血科，广东惠州 516211

自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是由于机体免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，导致自身红细胞破坏加速的一种溶血性贫血。根据抗体在机体内作用的最适温度将AIHA分为温抗体型与冷抗体型[1]。依据病因明确与否分为继发性和原发性两类[2]。AIHA患者体内常常检出一些抗体导致抗体筛查阳性及交叉配血困难，延误临床输血治疗时机。本科室结合患者病情，应用血清稀释法进行抗体鉴定和交叉配血试验，选择合适的血液给予及时的输血治疗，成功救治了1例极重度自身免疫性溶血性贫血患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 患者，男，50岁，诊断为套细胞淋巴瘤。有输血史，使用美罗华联合伊布替尼及B细胞淋巴瘤因子-2(BCL-2)抑制剂治疗。服药前曾检查血红蛋白(Hb)：64 g/L，服药1周后出现腰痛、黄疸、尿色加深、乏力。入院后检查Hb:28 g/L，红细胞比容：9.4%，尿液隐血试验(BLO)：(+++)。

1.2输血方案

1.2.1临床医生意见 考虑患者为继发性自身免疫性溶血性贫血伴有溶血危象和严重缺氧症状，需尽快输血，申请洗涤红细胞4 U，停用可能诱导急性溶血的药物美罗华联合伊布替尼及BCL-2抑制剂，同时静脉使用糖皮质激素和免疫球蛋白进行冲击治疗。

1.2.2输血科意见 患者血清存在自身抗体，干扰同种特异性抗体的检出和输血相容性试验，由于患者近期有输血史，且无法获取足量红细胞进行自身抗体吸附试验，紧急情况下采用血清稀释法对患者血清进行稀释，选择与筛选细胞出现阳性反应格局的血清稀释倍数进行抗体鉴定和交叉配血试验,尽可能地避免输注特异性抗体对应抗原阳性的红细胞制品[3-4]。

1.3方法

1.3.1仪器与试剂 抗体筛选细胞、谱细胞来自长春博迅生物技术有限责任公司，微柱凝胶抗人球蛋白卡、Rh血型分型卡、ABO血型正反定型卡、37 ℃恒温孵育器、卡式离心机均来自江阴力博医药生物技术有限公司。所有试剂均在批号有效期内使用。

1.3.2血清稀释法试验 (1)将患者血清按照1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32等倍数进行倍比稀释后进行抗体筛选试验，至血清与筛选细胞的3组细胞均不反应时，标志该稀释倍数为自身抗体效价为0，以与筛选细胞出现反应格局的稀释倍数血清为最佳稀释倍数，进行抗体鉴定试验和交叉配血[3]。(2)微柱凝胶卡ABO正反血型：B型，RhD：(+)，Ctl:(-)，Rh分型：CcDee。(3)抗体筛查Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞4+、4+、4+，自身对照4+，56 ℃放散试验抗体筛查：4+，直接抗人球蛋白试验(DAT) 4+。(4)血清稀释1∶2结果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞2+、3+、3+；血清稀释1∶4结果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞1+、2+、2+；血清稀释1∶8结果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞-、1+、1+；血清稀释1∶16结果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞-、-、-。当血清稀释1∶8时抗体筛查出现反应格局，以该稀释倍数进行抗体鉴定试验和交叉配血。

2 结 果

2.1试验结果 抗体筛查和鉴定试验符合抗-c、抗-E反应格局(表1)。患者1∶8稀释血清与B型RhD(+)献血员交叉配血，其中有2名献血员主侧相合，次侧凝集(+++)，自身对照凝集(+++)。主侧相合的2名献血员间接抗人球蛋白试验(IAT)(-)，Rh分型为CcDee，其余3名配血不合的献血员Rh分型分别为CCDee、CcDEe、CcDEE(表2)。

2.2输血疗效

2.2.1根据试验结果，判断患者血清存在温自身抗体和Rh血型系统的抗-c、抗-E，选择交叉配血相合和Rh分型相同的2名献血员红细胞共4 U缓慢滴注，输注过程中密切观察有无输血反应。由于患者需紧急输血，故不强调应用洗涤红细胞。联合糖皮质激素和免疫球蛋白治疗，患者共输注悬浮红细胞4 U。

2.2.2患者输血24 h后的Hb为46 g/L，无输血不良反应。72 h后复查尿BLO(-)，采用血清稀释法做第2次输血前血清学试验，此时的“最佳稀释倍数”为1∶4，用该稀释倍数进行抗体鉴定未检出抗-c、抗-E以外的意外抗体，输注交叉配血相合、Rh分型均为CcDee的悬浮红细胞2 U，72 h后的 Hb为72 g/L,尿BLO(-)。

表1 患者血清经1∶8稀释后与谱细胞的反应情况

No.KiddJkaJkbLewisLeaLebPP1MNSMNSsLutheranLuaLubXgXgaTest resultsISIAT100++0+00+0++++20++0+00++0++++30++0+0+0+0+0004+000+0+000++005+00+0000+0++++6+00++0+++0++0070+0++0+++0++008+++0+00++0++009+00+++00+0++++100+000+00+0++++11+00++0++++++0012++0++0+0+0+0++130+0+++0++00+++14++0++0+0+0++0015++0+00++00++++16+0+0+00000++++

注：+表示阳性反应，0表示阴性反应；IS为盐水介质直接离心。

表2 患者1∶8稀释血清与不同Rh分型献血员的配血情况

3 讨 论

3.1AIHA患者是由于机体产生抗自身红细胞膜抗原的抗体而导致红细胞破坏增加,寿命缩短。多数患者血清中的自身抗体与所有正常红细胞反应，所以难以找到相合的血液制品[4]。AIHA根据患者自身抗体作用于红细胞的活性与温度之间的关系分为温抗体型和冷抗体型，分型不同，其临床治疗方案也不相同。输血治疗由于配血困难，应尽量避免，但如果患者Hb水平过低，输血仍是挽救患者生命的重要治疗手段[5]。目前国内临床治疗中常用的输血方案为采样筛选后的悬浮红细胞、洗涤红细胞、洗涤红细胞输注联合血液置换治疗，并认为洗涤红细胞输注联合血液置换治疗AIHA优于输注悬浮红细胞和洗涤红细胞[6]。

3.2在临床配血试验中，若怀疑同种抗体和自身抗体同时存在时，可应用自体吸收法或异体吸收法进一步确定抗体性质[7]。对于近期有输血史和无法获取足量红细胞进行自身抗体吸附试验的患者，紧急情况下可采用稀释法对患者血清进行稀释，用不同稀释倍数的血清与谱细胞反应，当反应格局提示自身抗体的效价低于同种抗体效价时，用于抗体鉴定和交叉配血时可避开自身抗体的干扰[8]。稀释法虽然简单快捷，但不可靠，除非在非常紧急的情况下，否则应该选用更有效的操作[7-9]。本例患者Hb为28 g/L，并伴有溶血危象和严重缺氧症状，需要紧急输血。采用血清稀释法避开自身抗体的干扰，检出特异性抗体后输注对应抗原阴性的红细胞制品，输血过程经密切观察无不良反应，输血后Hb水平达到了预期，体现了紧急输血治疗的时效性与安全性。本科室在患者病情的缓解期继续追踪监测其血型血清学特异性抗体，未检出新的意外抗体。