基于疾病诊断相关分类的病案首页缺陷分析与对策

朱本淑，周文莉，游海波

重庆市长寿区人民医院：1.医院质量管理办公室；2.肝胆外科，重庆 402210

疾病诊断相关分类(DRGs)是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并疾病与并发症及转归等因素把患者分入诊断相关组，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。疾病诊断相关分组将临床诊疗过程相似、医疗资源消耗相近的病例分为1个DRGs组，我国已开始将DRGs逐步应用于医疗质量管理评价、医院管理绩效评价等医疗管理领域中[1]。DRGs管理系统通过对医院绩效数据进行科学管理，在降低医疗服务各项消耗评价指标的同时，提高医疗安全、服务效率、服务能力，从而进一步降低低风险患者的病死率[2]。而病案首页数据是患者整个医疗过程的浓缩，直接反映医院的管理水平和医疗技术水平，折射出医生的医疗行为等。如何提高病案首页数据质量，是新医改必须完善的基础工作，是实施DRGs的前提[3]。病案首页数据填写的准确性及完整性，直接影响DRGs的分组结果。加强病案首页质量管理，可进一步提高医疗机构自身规范化、精细化、信息化等管理水平，其重要性无可替代[4]。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机抽取2017年7月至2018年6月本院出院的病案共2 176份，其中2017年下半年692份，2018年上半年1 484份。

1.2方法

1.2.1在进行首页质量检查前，由医院质量管理办公室(简称质管办)牵头对全体首页质控组成员进行《首页质控标准》培训，强调检查要点，制订《查检表》，并将《首页质控标准》人手一册。

1.2.2质管办根据患者出院时段，采取全院横断面抽取首页样本，全院全覆盖，根据质控员的专业特点，将质控员分为内科组和外科组，对抽取的首页进行检查。

1.2.3质管办对每次检查结果进行统计分析，以问题为导向，拟定下次检查重点。

1.3缺陷率计算方法 总缺陷率=缺陷首页份数/总检查首页份数×100%，缺陷项缺陷率=该项缺陷份数/总检查首页份数×100%。

1.4统计学处理 采用SPSS21.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1主要诊断选择缺陷统计 见表1。抽查的2017年下半年的692例首页中，有16例主要诊断选择不当，缺陷率为2.31%，2018年上半年抽查的1 484例首页中，有14例主要诊断选择不当，缺陷率为0.94%，2017年下半年与2018年上半年主要诊断选择缺陷率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 主要诊断选择缺陷统计[n(%)]

2.2其他诊断填写缺陷统计 见表2。抽查的2017年下半年的692例首页中，其他诊断漏填42例，缺陷率为6.07%，经反复督导检查，到2018年上半年检查的1 484例首页中，其他诊断漏填10例，缺陷率为0.67%，2017年下半年与2018年上半年其他诊断填写缺陷率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 其他诊断填写缺陷统计[n(%)]

2.3入院病情评估缺陷统计 见表3。抽查的2017年下半年的692例首页中,有89例入院病情评估不准确，缺陷率为12.86%，2018年上半年抽查的1 484例首页中，有23例入院病情评估不准确，缺陷率为1.55%，2017年下半年与2018年上半年入院病情评估缺陷率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4离院方式漏填缺陷统计 见表4。抽查的2017年下半年的692例首页中，有5例离院方式漏填，缺陷率为0.72%，2018年上半年抽查的1 484例首页中，无离院方式漏填，缺陷率为0.00%，2017年下半年与2018年上半年离院方式漏填缺陷率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 入院病情评估缺陷统计[n(%)]

表4 离院方式漏填缺陷统计[n(%)]

2.5有创操作及有创呼吸机使用漏填缺陷统计 见表5。抽查的2017年下半年的692例首页中，有28例有创操作及有创呼吸机使用漏填，缺陷率为4.05%，2018年上半年抽查的1 484例首页中，有5例有创操作及有创呼吸机使用漏填，缺陷率为0.34%，2017年下半年与2018年上半年有创操作及有创呼吸机使用漏填缺陷率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 有创操作及有创呼吸机使用漏填缺陷统计[n(%)]

2.6主要疾病诊断编码错误缺陷统计 见表6。抽查的2017年下半年的692例首页中，有94例主要疾病诊断编码错误漏填，缺陷率为13.58%，2018年上半年抽查的1 484例首页中，有65例主要疾病诊断编码错误漏填，缺陷率为4.38%，2017年下半年与2018年上半年主要疾病诊断编码错误缺陷率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 主要疾病诊断编码错误缺陷统计[n(%)]

3 讨 论

3.1病案首页的规范管理

3.1.1加强医生培训 通过全院医生集中培训及分科培训相结合，不断强化病案首页书写的规范性，同时将《病案首页书写规范》纳入新员工岗前培训内容，从源头上规范病案首页书写[5]。

3.1.2多部门协作联动 病案首页填写涉及临床医护人员、病案科编码员及质控员、信息科工作人员、医务科、护理部等，需多部门联动，达成共识，相互协作，构成扁平式的管理模式，实现各部门的有效沟通[6]。

3.1.3加强职能科室的督导 以问题为导向，利用PDCA方法，持续改进。

3.2完善医院信息系统建设 大力加强医院信息系统建设，充分发挥信息系统的智能作用。在住院病案首页填写环节中增加数据自动纠错、逻辑校验等功能，既减少了临床医生填写病案首页的工作量，又保证了病案首页数据的填报质量。

3.3强化疾病编码员与临床医生之间的沟通 很多编码人员没有医学背景，而临床医生对疾病编码原则了解甚少，因此，加强临床医生与编码员之间的沟通协同，促进病案质量管理，保证编码的准确性尤为重要[7]；编码员不仅需要提高编码本身的技术水平，还需要更加深入地学习和了解具体疾病的相关病因、病理及诊断标准，通过多方面学习，辅助临床质控医生对疾病诊断的准确性进行把关[8]。

3.4强化病案科人才队伍建设 优秀合理的病案工作团队是保证病案首页正确录入的基础，病案科人员数量及质量不到位，加之病案回收不均匀，导致编码审核员没有充足的时间通读病案，仔细斟酌、审核，最终造成错编或漏编。医院应高度重视病案科工作人员的培训及引进，保证合理编制，优化人员结构，才有利于提高医院整体报送的首页数据质量。

通过加强培训和管理，结果显示全院医务人员对DRGs概念有了进一步了解，对首页质控的意识进一步增强，数据质量得到很大提升，首页缺陷率有所下降，提高病案首页质量工作初见成效。随着三级公立医院绩效考核工作的推进，抓好病案首页数据质量显得尤为重要。本院将把病案首页质控工作作为一项常抓不懈的工作，不断学习，努力探索，转变医务人员观念，增强服务意识，规范医疗行为，更加有效地提高医院内涵质量，从而改善首页数据质量，适应新形势下医改的需要。