不同抗抑郁症药物对抑郁症患者凝血功能的影响

张 琦,夏 丰，刘 群，朱莉莉，张 磊

1.上海市民政第三精神卫生中心检验科,上海 200435；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院检验科，上海 200437；3.上海市民政第三精神卫生中心精神科,上海 200435；4.上海市精神卫生中心检验科,上海 200030；5.上海市静安区精神卫生中心检验科,上海 200040

抑郁症是一种常见的精神类疾病，具有发病率高、致残率高、复发率高的特点[1]。随着现代人们生活压力、工作压力的增大，抑郁症发病率逐渐上升。据世界卫生组织统计，2019年全球抑郁症患者已经超过3亿，中国2020年的抑郁症发病率将增至7.35%[2]，将上升至仅次于心脏病的第2位。抗抑郁症药物是目前治疗抑郁症的主要方法，其中最常用的是选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)，如艾司西酞普兰，是一线治疗药物。但近来研究发现，SSRI除了已知的不良反应外，对患者的凝血功能、代谢、神经系统也可能产生影响[3]。阿戈美拉汀是5-HT2c受体的拮抗剂和褪黑激素受体(MT)激动剂[4]，是一种疗效满意的新型抗抑郁症药物。本研究选取上海市民政第三精神卫生中心、上海市精神卫生中心、上海市静安区精神卫生中心2019年1-8月收治的采用艾司西酞普兰和阿戈美拉汀治疗的首发抑郁症患者作为研究对象，比较两种抗抑郁症药物的治疗效果及其对患者凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1-8月收治的35例单纯采用艾司西酞普兰治疗的首发抑郁症患者作为对照组，其中男17例，女18例；平均年龄(35.25±10.13)岁；平均受教育年限(12.58±5.35)年。同期收治的30例单纯采用阿戈美拉汀治疗的首发抑郁症患者作为观察组，其中男14例，女16例；平均年龄(34.71±10.42)岁；平均受教育年限(11.76±5.14)年。两组患者性别、年龄、受教育年限等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经上海市民政第三精神卫生中心伦理委员会批准同意。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)均符合国际疾病分类第10版中有关抑郁症的诊断标准[5]，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>17分[6]；(2)均为首发抑郁症患者；(3)年龄≥18～65岁；(4)患者均知情同意并签署知情同意书；(5)入组前2个月未服用抗抑郁症药物及其他影响凝血功能的药物；(6)有阅读和应答能力；(7)有较完备的服药后疗效评价、血液系统检测资料。

1.2.2排除标准 (1)妊娠及哺乳期妇女；(2)合并其他精神障碍者；(3)合并器质性疾病者；(4)酗酒及其他精神活性物质依赖和滥用者；(5)对本研究所用药物过敏者；(6)严重焦虑、抑郁不接受干预者；(7)有严重自杀企图和行为，已明确诊断具有神经系统疾病者。

1.3方法 (1)对照组:单纯采用艾司西酞普兰治疗，早饭后口服，初始剂量为5 mg/d，2周内增加至最大剂量10～20 mg/d。(2)观察组:单纯采用阿戈美拉汀治疗，睡前口服，初始剂量为5 mg/d，2周内增加至最大剂量50 mg/d。两组患者均治疗8周，治疗期间可根据患者的耐受情况调整药物剂量，治疗期间均不给予其他抗精神病、抗抑郁症药物及影响凝血功能的药物治疗。

1.4观察指标

1.4.1抑郁症状 于治疗前、治疗4周后、治疗8周后采用HAMD进行调查[6]，0～7分为无症状，>7～20分为可能有抑郁，>20～35分为肯定有抑郁，>35分为严重抑郁。HAMD共包括24个条目，每个条目采用李克特5级评分，该量表内在一致性信度致Cronbach′α系数为0.817。

1.4.2睡眠情况 于治疗前、治疗4周后、治疗8周后采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[7]对患者的睡眠质量进行评价，PSQI包括睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个方面，分数越高，表明睡眠质量越差，总分>7分为睡眠质量差。该量表经国内研究证实具有良好的信效度[8]。

1.4.3凝血功能 于治疗前、治疗4周后、治疗8周后抽取患者外周静脉血2 mL进行凝血功能检测，指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。凝血指标参考值:TT为14.0～21.0 s，APTT为23.5～36.0 s(比正常超过10 s为异常)，PT为11.0～14.0 s(超过正常3 s以上为异常)，FIB为2.0～4.0 g/L。

1.4.4药物不良反应 于治疗4周、8周后采用副反应量表(TESS)[9]对药物不良反应进行评价，该量表由美国NTMH编制，包括行为毒性、化验、神经系统、植物神经系统、血管系统、其他6个维度，35个条目，每个条目有严重程度(0～4分)、药物关系(0～4分)、处理(0～6分)3个方面的评价。评分越高，表示不良反应越严重。该量表应用较为广泛，信效度良好。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后HAMD、PSQI评分比较 见表1。 两组患者治疗前HAMD、PSQI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗4周、8周后HAMD、PSQI评分均下降，且观察组患者HMAD、PSQI评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者治疗前后凝血功能指标比较 见表2。两组患者治疗前和治疗4周后4项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗8周后PT、APTT、TT均短于对照组，FIB水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后HAMD、PSQI评分比较分)

表2 两组患者治疗前后凝血功能指标比较

组别nTT(s)治疗前治疗4周后治疗8周后FIB(g/L)治疗前治疗4周后治疗8周后观察组3020.23±2.1820.52±2.4520.91±2.342.01±0.331.98±0.311.95±0.27对照组3520.81±2.4321.44±2.3622.52±2.212.05±0.391.90±0.291.82±0.24t1.0061.5402.8500.4421.0743.143P0.3180.1290.0060.6600.2870.044

2.3两组患者治疗后TESS评分比较 见表3。观察组患者治疗4周、8周后TESS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗后TESS评分比较分)

3 讨 论

抑郁症以情绪低落、思维迟缓、兴趣减退、认知功能障碍为主要特征，甚至有自伤及自杀行为，由多种因素导致，对患者本人、家庭和社会均有一定程度的危害。就目前而言，抑郁症的发病机制尚不完全清楚，普遍观点认为，5-HT水平和代谢异常或受体功能下降，多巴胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸水平降低等与抑郁症的发生有关[10]。一些抗抑郁症药物治疗主要是围绕对发病机制的干预发挥作用。SSRI是目前世界各地抗抑郁症药物的首选，艾司西酞普兰是其中选择性最高的一种新型药物，可抑制突出间隙5-HT的再摄取，提高突出间隙5-HT水平，比其他药物的作用时间强而持久，与药物的相互作用也少。有研究报道，SSRI可能会影响患者的肝功能和诱导凝血障碍，其导致患者出血风险增加的主要机制为影响血小板聚集[11]。总体而言，目前有关SSRI对凝血功能的影响有多大其相关研究还较少。

为了在确保疗效的基础上提高抗抑郁症药物的安全性，本研究将艾司西酞普兰与阿戈美拉汀治疗首发抑郁症的情况进行比较发现，在疗效方面，阿戈美拉汀治疗4周、8周后HAMD、PQSI评分下降更快，提示阿戈美拉汀在改善抑郁症患者抑郁症状及睡眠障碍方面的疗效优于艾司西酞普兰，这与程雪等[12]的研究结果一致。阿戈美拉汀可拮抗前额叶皮质的5-HT2c受体，提高多巴胺和去甲肾上腺素水平，发挥较好的抗抑郁效果。李慧敬等[13]研究表明，阿戈美拉汀在改善首发抑郁症患者HAMD评分方面明显好于艾司西酞普兰。有研究报道，70%的抑郁症患者合并有睡眠障碍[14]。睡眠障碍的出现不仅影响患者的身体健康，而且还会加重抑郁症状，降低治疗效果。阿戈美拉汀是首个靶向褪黑素抗抑郁症药物，可改善抑郁症患者的睡眠节律，缩短睡眠潜伏期，维持睡眠循环次数，提高睡眠质量。

本研究结果显示，观察组患者治疗8周后PT、APTT、TT均短于对照组，FIB水平明显高于对照组，且治疗4周、8周后TESS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示阿戈美拉汀对凝血系统的影响较小，而且不良反应也较少。沈仲夏等[15]研究显示，艾司西酞普兰可导致抑郁症患者TT、PT、APTT明显延长，进而增加患者的出血风险。张德伦等[16]研究显示，艾司西酞普兰与阿戈美拉汀比较，后者起效更快，不良反应更少。杨澍等[17]相关调查显示，SSRI服用4周后出现的不良反应逐渐增多，其中女性不良反应明显多于男性。鉴于艾司西酞普兰对患者凝血系统的影响，作者认为，为了减少出血风险，在用药期间应该加强对患者凝血功能的监测，及时调整用药。艾司西酞普兰治疗抑郁症对凝血功能的影响机制尚不清楚，还有待进一步研究。除此之外，本研究选取样本量较少，均为首发抑郁症患者，两种药物是否对复发性抑郁症患者产生同样的效果不清楚。同时本研究的治疗周期为8周，研究时间较短，加之抑郁症患者本身可能存在凝血功能异常，因此，下一步研究可设置对照组，排除患者自身因素的影响。

综上所述，阿戈美拉汀治疗首发抑郁症不仅起效快，治疗效果好，而且对患者凝血功能的影响较小，睡眠改善好，不良反应少，相对于艾司西酞普兰应用优势更明显。