输卵管妊娠部位切除后端端吻合术治疗输卵管妊娠的疗效观察

杜 娟

陕西省西安市北方医院妇科，陕西西安 710043

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，对育龄期女性生活质量和生命安全造成严重威胁，输卵管妊娠是异位妊娠常见类型，占95%左右。输卵管妊娠是指孕卵在输卵管管腔内着床，输卵管妊娠症状表现为停经、腹痛、阴道流血、昏厥与休克、腹部包块，当发生输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血[1]，如不及时诊断处理，可威胁患者生命安全，故通常在发现输卵管妊娠后应立即采取手术或药物治疗终止妊娠。在手术治疗中，腹腔镜手术相对于保守手术，满足侵入性低、创伤小且缩短术后恢复时间，并且可降低并发症发生率，得到患者及临床广泛认可，成为治疗输卵管妊娠的重要术式。 腹腔镜联合输卵管妊娠开窗取胚术与腹腔镜指导下输卵管妊娠部位切除后端端吻合术治疗输卵管妊娠均有效，但何种方式更利于提高输卵管通畅率值得探讨。本研究选取本院收治的90例输卵管妊娠患者分组探讨在腹腔镜指导下行两种手术后患者输卵管的通畅情况，观察输卵管妊娠部位切除后端端吻合术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2016年6月本院诊断为输卵管妊娠患者90例作为研究对象，对照组(开窗取胚术)45例，观察组(端端吻合术)45例。对照组年龄20～33岁，平均(26.45±3.14)岁;平均月经期(6.85±1.45)d;停经时间39～61 d，平均(50.45±4.21)d。观察组年龄21～33岁，平均(27.12±3.02)岁;平均月经期(7.21±1.12)d;停经时间40～61 d,平均(50.52± 5.20)d。两组患者年龄、平均月经周期、停经时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)B超检查及β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测为输卵管妊娠；(2)患者全部知情同意并签署知情同意书；(3)无腹腔镜手术禁忌证。

1.2.2排除标准 (1)破裂型输卵管妊娠；(2)具有心、肺等重要脏器功能性障碍者；(3)妊娠并发休克者；(4)依从性差，随访期间失联者。

1.3方法 对照组患者行腹腔镜联合输卵管妊娠开窗取胚术，观察组患者行腹腔镜指导下输卵管妊娠部位切除后端端吻合术。两组患者静脉予以麻醉处理，患者行膀胱截石位，完成消毒后铺巾，气腹针经脐孔下缘刺入，建立CO2气腹，置入腹腔镜及10 mm Trocar，两下侧腹置入5 mm Trocar后，此时患者行头低臀高位，检查输卵管情况并对患侧输卵管进行固定，将垂体后叶素稀释液(10 U垂体后叶素加入25%葡萄糖注射液20 mL稀释)缓慢注射输卵管包块系膜，确定包块最高点，沿输卵管纵向开长1～2 cm的切口直至病灶两端，取出绒毛及血块组织后电凝止血。对照组不缝合，观察组用可吸收线间断缝合肌层，缝浆膜层通过再间断3针形成腹膜化。峡部剪成斜面，以契合壶腹部来解决当遇到二者之间管腔不同的情况，将积血全面清除后采用0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面，暴露手术出血点，予电凝止血，分离术中盆腔粘连或肠粘连，对输卵管伞端闭锁者行造口术。

1.4观察指标及评价标准 (1)围术期指标，记录手术总时间，术中出血量，术后首次胃肠功能恢复时间，术后3、7 d血β-HCG下降率。(2)通过子宫输卵管造影掌握术后3个月输卵管通畅情况。(3)通过电话或门诊每3个月随访1次，记录患者术后3年内在不采取避孕措施的前提下，持续性异位妊娠、再次输卵管妊娠、宫内妊娠、继发不孕的发生率。继发性不孕的诊断标准：生育期女性，有正常性生活，男方生殖功能正常，未经避孕1年未妊娠者。输卵管通畅度的标准[2]：通畅，造影剂顺利进入子宫腔并迅速进入输卵管，有大量造影剂排出输卵管，输卵管伞端造影剂喷出；通而不畅，造影剂进出输卵管较缓慢，或增加压力后造影剂方能进入输卵管，输卵管伞端可见少量造影剂溢出；输卵管阻塞，造影剂缓慢进入子宫腔，输卵管未见显影或部分显影，输卵管伞端无造影剂溢出。

2 结 果

2.1两组患者手术相关指标比较 见表1。观察组患者术中出血量，手术总时间，术后首次胃肠功能恢复时间均低于对照组，术后3、7 d血β-HCG下降率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2两组患者输卵管通畅情况比较 见表2。对照组和观察组患者术后3个月输卵管通畅率分别为77.78%、95.56%，差异有统计学意义(χ2=5.432，P=0.019)。

表2 两组患者输卵管通畅情况比较[n(%)]

2.3两组患者术后妊娠情况比较 对照组患者中采取避孕措施10例(22.22%)，观察组患者中采取避孕措施9例(20.00%)，对照组其余患者术后发生持续性异位妊娠1例,经米非司酮药物治疗后好转,观察组其余患者术后情况正常。对照组患者再次输卵管妊娠13例(28.89%)，明显高于观察组[3例(6.67%)]，差异有统计学意义 (P<0.05);观察组患者宫内妊娠33例(73.33%)，高于对照组的16例(35.56%),差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者继发性不孕3例(6.67%)，对照组3例(6.67%)，两组患者继发性不孕发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，输卵管妊娠的发生率逐年增长且呈年轻化趋势，大多数患者要求保留生育功能。手术治疗作为输卵管妊娠的主要治疗方式，随着腹腔镜技术的推广，腹腔镜检查不仅可以作为输卵管妊娠的诊断金标准，还可以在确诊的情况下应用于临床[3]。目前，对于采用何种手术方式能最有效提高输卵管通畅率，避免发生再次异位妊娠仍是临床探讨的方向。

当异位妊娠患者术后胚胎消亡，血β-HCG必定逐渐下降。β-HCG下降的百分率有一定规律，术后第3天血β-HCG必须下降大于80%，术后第7天血β-HCG必须下降大于90%,若术后血β-HCG下降缓慢或反而上升，必须警惕持续性异位妊娠的发生，滋养细胞向深层浸润，其彻底清除困难，且少量滋养细胞残留易导致异位妊娠，周围组织遭到滋养细胞破坏，继发腹腔内出血[4]。本研究结果显示，观察组患者术后3、7 d血β-HCG下降率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者手术总时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。开窗取胚术相对于端端吻合术手术用时相对较长，输卵管妊娠部位切除后端端吻合术术后需要进行缝合，对操作者缝合技术提出一定的要求。对照组患者术中出血量明显多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，开窗取胚术选取输卵管系膜对侧为切口，系膜侧血管丰富，出血点定位困难，术中难以止血[5]，盲目电凝止血影响输卵管功能。

腹腔镜联合端端吻合术治疗输卵管妊娠患者不仅能够保留输卵管，同时还能确保输卵管妊娠病灶得到全面去除，与开窗取卵术比较，可缩小手术范围，降低对卵巢的影响，有出血少、切口小、组织损伤小等优势[6]，可防止出现输卵管由于长时间暴露空气中受到感染的情况，避免手术后出现粘连。通过分析结果得知，观察组患者输卵管再通率(95.56%)明显高于对照组(77.78%)，差异有统计学意义 (P<0.05)。

妊娠率包括宫内妊娠率及再次输卵管妊娠率，在行输卵管妊娠部位切开取胚组术后1年内妊娠率(64.45%)明显低于输卵管妊娠部位切除后端端吻合术(80.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。端端吻合术可对滋养细胞进行彻底清除，避免周围组织被破坏，防止手术后粘连，促进患者输卵管生理功能恢复，有效降低重复异位妊娠率，提高输卵管复通率及宫内妊娠率。开窗取胚术术后仅通过电凝止血，作用有限，通常会反复电凝，导致输卵管黏膜及肌层不同程度的损伤，进而增加了管腔粘连、狭窄甚至阻塞的风险，可造成输卵管再次妊娠，不利于预后[7]。端端吻合术创面整齐对合，有效避免发生术后粘连，并且可促进创口愈合，有利于恢复输卵管正常功能。影响端端吻合术手术效果最主要的因素是输卵管的病变情况和术者手术技巧。吻合部位、术前病灶大小、术后输卵管的长度均对手术效果有影响。国内输卵管吻合术较大样本研究表明,输卵管峡部-峡部吻合、壶腹部-壶腹部吻合效果较好,峡部-壶腹部吻合效果较差,术后输卵管的长度<5 cm时效果较差[8]。术者腹腔镜操作水平娴熟，可减少输卵管的损伤，术后输卵管的通畅率较高。本研究对照组患者出现1例持续性异位妊娠，经米非司酮药物治疗后好转；观察组患者术后未发生持续性异位妊娠，这与取胚术中取标本易致绒毛遗留于腹腔，使滋养细胞残留有密切关系。两组患者术后3年内继发不孕的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，输卵管妊娠部位切除后端端吻合术出血少、恢复快，有利于提高输卵管通畅率，避免再次异位妊娠发生，值得临床推广应用。