急诊感染3项及血培养在重症感染中的诊断价值

佘吉佳，李卓成，丘创华

广东省深圳市第二人民医院检验科，广东深圳 518035

从危重病急救医学的角度讲,威胁生命的感染为重症感染。由于致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭的感染为重症感染[1]。重症感染主要表现为化脓性脑膜炎、支气管肺炎、感染性心内膜炎、败血症、脓毒血症等。脓毒血症是指由于机体对感染的反应失控而引起的致命性器官功能障碍，是危重患者重要的死亡原因之一[2]。随着有创诊疗和医院获得性感染的增加、广谱抗菌药物及免疫抑制剂等的广泛应用，重症感染发病率逐年上升，且重症感染进展迅速、病情凶险，因此，早期诊断及治疗显得尤为重要。而早期确诊重症感染是治疗成功的基础，生物标志物是协助诊断的有力工具[3]。本研究通过比较急诊感染3项[血清降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)]及血培养检测来探讨二者对重症感染的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2019年1-5月急诊高度怀疑新发生严重感染的脓毒血症患者64例作为重症感染组，局部感染患者60例作为局部感染组，同期健康者40例作为健康对照组。同时进行血培养和急诊感染3项检测，并且血培养与急诊感染3项送检时间相差不超过24 h；采血前24 h内未使用过抗菌药物。

1.2方法

1.2.1急诊感染3项检测 PCT定量检测采用酶联荧光分析技术，采用法国梅里埃mini-VIDAS 分析仪，试剂由德国BRAHMS公司生产，正常参考范围为<0.05 ng/mL。hs-CRP检测采用散射比浊法，仪器为迈瑞BC5390血球CRP分析仪，试剂由深圳迈瑞公司生产，正常参考范围为<5 mg/L。IL-6检测采用双位点夹心电化学发光法，仪器为普门eCL8000电化学发光分析仪，试剂由深圳普门公司生产，正常参考范围为<6.6 pg/mL,按SOP文件进行定标和质控。

1.2.2血培养 无菌操作抽取10～20 mL血液于血液培养瓶中，将血液培养瓶及时置于37 ℃ BACT/ALERT3D 全自动血液培养仪中，血培养仪自动报警为阳性的培养瓶，按要求操作卸载血培养瓶，使用无菌注射器将培养瓶内培养液接种到血培养基、巧克力培养基和麦康凯培养基，同时涂片进行革兰染色、镜检，并将结果及时报告临床。将血培养和巧克力培养基置于5%二氧化碳培养箱，麦康凯培养基置于普通培养箱，35 ℃条件下培养24 h，待菌落形成后按照全自动微生物鉴定药敏仪器的鉴定卡进行鉴定。达到设定的时间(7 d)系统报告的阴性瓶，按照规定步骤卸载血培养瓶，以需氧培养无菌生长或者厌氧培养无菌生长报告。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以例数或百分率表示，采用χ2检验进行比较,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组急诊感染3项阳性结果比较 见表1。重症感染组PCT、hs-CRP、IL-6阳性率分别为93.75%、96.87%、95.31%，局部感染组阳性率分别为43.33%、56.67%、46.67%，健康对照组阳性率分别为5.00%、15.00%、10.00%，重症感染组患者急诊感染3项阳性率均明显高于局部感染组和健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组急诊感染3项阳性结果比较[n(%)]

2.2急诊感染3项单独检测对重症感染诊断的效能评价 见表2。PCT、hs-CRP、IL-6检测在重症感染组灵敏度分别为93.00%、96.00%、95.00%，特异度分别为78.00%、55.00%、66.00%。

表2 急诊感染3项单独检测对重症感染诊断的效能评价(%)

2.3急诊感染3项联合检测和血培养对重症感染诊断的效能评价 见表3。急诊感染3项联合检测和血培养检测在重症感染组灵敏度分别为97.29%、78.82%，特异度分别为98.71%、100.00%。

表3 急诊感染3项联合检测和血培养对重症感染诊断的效能评价(%)

3 讨 论

重症感染性疾病往往由于缺乏典型的临床表现而难以早期诊断,且进展迅速、危害大、病死率高,临床主要使用分泌物的病原学培养等方法来诊断重症感染性疾病,但这种方法耗时长且容易受抗菌药物治疗的影响,难以实现早期诊断和治疗。因此,寻找早期诊断灵敏指标来提高确诊率和进行及时治疗，对降低病死率有重要意义。

本研究结果显示，急诊感染3项联合检测对重症感染诊断的灵敏度达97.29%，特异度达98.71%。hs-CRP是机体在应激状态下由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，感染后血浆水平急剧升高，是低水平炎性反应状态的灵敏指标之一，在临床中广泛应用已有30多年的历史[4]。PCT是新发现的一类蛋白质生物学标志物，被提出作为炎性反应和脓毒血症的辅助生物学标志物，纳入国际严重脓毒血症和脓毒性休克治疗指南[5]。有研究表明，PCT是特异度较高的早期细菌感染标志物，可较好地区分细菌感染与非细菌感染[4]。 IL-6是细胞因子网络中的重要成员，在急性炎性反应中处于中心地位，可介导肝脏的急性期反应，刺激CRP和纤维蛋白原生成。多种感染性疾病可导致血清IL-6 水平升高，而且IL-6 水平与患者预后密切相关，IL-6是一种炎症因子，也是一种功能广泛的多效性细胞因子，机体受炎症刺激后由T 细胞、B 细胞、单核巨噬细胞及内皮细胞等分泌，是炎症介质网络的关键成分。炎性反应发生后，IL-6率先生成后诱导CRP和PCT生成，如在发生感染、内外伤、外科手术、应激反应、脑死亡、肿瘤及其他情况的急性炎性反应过程中会快速产生。 IL-6参与许多疾病的发生和发展，其血液水平与炎症、病毒感染、自身免疫性疾病密切相关，它的变化比 CRP 更早。有研究显示，细菌感染后IL-6水平迅速升高，PCT在2 h后增加，而CRP在6 h后才增加，与诊断脓毒血症的指标PCT比较，IL-6能更好地评估脓毒血症患者的预后，能更快地反映抗菌药物治疗的效果。1项研究通过对脓毒血症患者治疗后的0、12、24、48、72和96 h连续测定PCT、IL-6和CRP水平显示，存活组IL-6水平快速下降，而死亡组显示出IL-6水平延迟下降，并且IL-6水平下降的动力学用来评估患者的预后要优于PCT和CRP。同时，另1项研究也显示，对于开始发热的患者，IL-6是最好的反映患者预后的标志物，明显优于PCT和CRP。PCT、hs-CRP、IL-6联合检测，并作为急诊项目，可提高诊断灵敏度和特异度，减少误诊率[4]。本研究结果显示，血培养灵敏度为78.82%，明显低于急诊感染3项联合检测的灵敏度(97.29%)，而特异度为100.00%，高于急诊感染3项联合检测的特异度(98.71%)。目前，血培养依然是诊断血流感染的最有效指标，但是血培养的阳性率受多种因素的影响，采血量、采血部位、采血时机、采血次数及采血之前的消毒，以及采血人员的无菌观念都非常重要[6]。抽血前抗菌药物的使用及污染菌的干扰亦会影响血培养的灵敏度和特异度，从而给血流感染的诊断和疾病治疗带来障碍。本研究结果显示，急诊感染3项与血培养联合检测对重症感染的灵敏度和特异度都较单项检测有所提高，有效降低了血培养由于污染所造成的假阳性及灵敏度不高所造成的假阴性[7]。

当临床怀疑为严重感染者，抽血做血培养的同时可送检进行急诊感染3项检测，如PCT<0.05 ng/mL，则可以排除菌血症或败血症；如PCT>2.00 ng/mL，血培养阳性，应按照血培养鉴定和药敏试验结果修正或维持抗感染治疗方案；如PCT<0.50 ng/mL，血培养阴性，暂不用抗菌药物，观察是否存在其他诱导体温升高等因素；如PCT<0.50 ng/mL，血培养阳性，应进行污染菌排查；如PCT>2.00 ng/mL，血培养阴性，应重复送检血培养，注意血培养影响因素[8]。

综上所述，各医院急诊检验室应当将PCT、hs-CRP、IL-6组合为套餐急诊感染3项，作为急诊检测项目，全天24 h均可检测，可大大提高早期诊断的灵敏度及特异度。抽完血后1 h出报告，为重症感染脓毒血症或脓毒性休克患者争取了宝贵的抢救时间，而且在判断病情严重程度及预后情况方面均存在一定的临床价值，但若要用于指导临床及时、合理使用抗菌药物，尚需同时进行血培养。