部队人群肺结核感染危险因素Meta分析

赵景平，陈志鹏，徐宝凤，肖 红

结核病是我国常见病、多发病。近年来，国内肺结核发病率呈现上升趋势，部队的结核病疫情与国内基本一致，发病人数居第二位[1]，已成为危害部队官兵健康的主要传染病之一。分析其原因，结核病疫情的回升除了结核菌耐药、HIV感染等生物因素外，与社会、经济、行为等多种非生物学因素关系密切。本研究通过检索公开发表的有关部队肺结核高危因素的研究文献，提取有关文献数据并建立数据库，对其危险因素进行Meta分析，制定有针对性的预防措施，为今后的防治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 采用计算机检索中国生物医学文献光盘数据库(CBM)、万方数据库、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)，结合文献追溯和人工查阅文献等方法，收集国内外公开发表的有关部队肺结核危险因素的病例对照研究或队列研究文献。检索主题词或关键词为“部队”“肺结核”“危险因素”或“发病因素”等。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①有关部队肺结核危险因素的病例对照研究或队列研究，近年来在国内公开发表的；②文献有类似的研究问题和方法；③具体说明病例及对照的人群；④病例应符合结核病诊断标准，包括现患或新发肺结核患者；⑤各文献有比值比(odds ratio， OR)及其95%置信区间(95%CI)，或者可以计算OR值及其95%CI。

1.2.2排除标准：①重复文献；②患特殊病的文献，如复发或耐药的肺结核患者，合并糖尿病、HIV等疾病的肺结核患者；③不能获得或提取原始数据，研究内容与本研究不一致。

1.3质量评价 依据Lichtenstein和Mulrow[2]的病例对照研究评价指南和自定标准从以下几方面进行质量评价：①研究设计是否合理；②研究指标定义是否明确；③数据是否完整；④统计学分析方法是否正确等。

1.4危险因素的确定 各文献研究的危险因素：肺结核病例接触史(有/无)、卡介苗接种史(有/无)、卡痕(有/无)、劳动训练强度(重度/轻度)、住房类别(楼房/平房)、入伍地类别(城市/农村)、体质指数(正常/不正常)、吸烟(有/无)、人际交往(多/少)共9个方面比较一致，列为分析对象。

1.5统计学方法 采用WPS Excel建立数据库并进行初步运算，OR值及95%CI的计算采用Cochrane协作网提供的专用软件RevMan 5.0完成，并最终用STATA 14.0进行异质性检验及发表偏倚计算并合并统计量(OR值及95%CI)。多个研究间的异质性检验采用I2检验[3]。I2=[(Q-df)/Q]×100%,此处的Q是χ2检验的统计值，df是其自由度。I2值>50%时，可以认为有明显的异质性。如果各研究间无统计学异质性(P>0.1,I2<50%)，采用固定效应模型；若存在异质性(P<0.1,I2≥50%)，但合并资料仍然具有临床意义，则采用随机效应模型进行合并分析。如果异质性严重，则不进行合并，对单因素和多因素两种数据类型分层进行处理。

1.6文章偏倚的估算 采用Egger法[4]和Begg法[5]来估计发表偏倚的程度。

1.6.1Egger法：用标准正态离差(standard normal deviate， SND)对效应估计值的精确度作回归分析。所得回归方程为SND=a+b×precision。在连续变量资料中，SND的定义为样本均数除以其标准误(standard error, SE)；在分类变量中，SND的定义为OR除以SE。精确度的定义为SE的倒数。如果存在不对称性，小样本试验显示的效应将系统地偏离大样本的试验。回归线将不通过起点。其截距a代表不对称的程度，偏离0越大，其不对称的程度就越明显。

1.6.2Begg法：该方法同样源于对漏斗图的视觉评估。首先，效应量标准化。减去权重平均值并除以SE将效应量标准化，然后进行相关性分析。通过校正秩相关分析来检验效应量的大小是否与其SE存在相关性。当纳入研究的数量较少时，该法效力相对降低。

2 结果

2.1文献检索情况 通过计算机检索和手工检索，获得符合条件的文献119篇，按照文献纳入排除标准和文献质量评价标准，经筛选符合纳入本次Meta分析的文献20篇，均为病例对照研究，累计病例50 706例，对照54 296例。将选取的文献经过数据提取，做成表格，按8个单因素和6个多因素进行分析。

2.2单因素结果分析 20篇关于部队肺结核病危险因素的单因素异质性检验结果，根据异质性检验结果选择的效应统计量合并模型,以及单因素合并OR值及其95%CI。结果表明，肺结核病例接触史、卡介苗接种史、卡痕、劳动训练强度、住房类别、入伍地类别、体质指数、吸烟这8个因素的单因素合并OR值均有统计学意义(OR不包含1)，其中有卡介苗接种史、有卡痕、住房类型为楼房、体质指数为保护因素，有肺结核病例接触史、劳动训练强度重度、入伍地类别为城市和吸烟为危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 20篇关于部队肺结核危险因素的单因素分析异质性检验及合并分析结果

注：论文代码为参考文献代码

2.3多因素结果分析 20篇关于部队肺结核病各危险因素的多因素异质性检验结果，根据异质性检验选择的效应统计量合并模型、合并的多因素OR值及其95%CI。结果表明，卡介苗接种史合并后差异无统计学意义(P>0.05)；劳动训练强度、住房类别、肺结核病例接触史、吸烟、人际交往这5个因素的多因素合并OR值均有统计学意义(OR不包含1)，其中有住房类别为楼房和有卡介苗接种史为保护因素，劳动强度重度、肺结核病例接触史、吸烟和人际交往密切为危险因素(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2 20篇关于部队肺结核危险因素的多因素分析异质性检验及合并分析结果

注：论文代码为参考文献代码

2.4文献偏倚 在stata中，利用命令直接实现Egger法和Begg法对偏倚的检测。本研究是提取文献的OR与CI，故采用命令：metabias6 OR low up，CI graph(egger)和metabias6 OR low up，CI graph(begg)。由于本研究纳入危险因素较多，因此选择其中单因素分析中的肺结核病例接触史(图1、2)和多因素分析中的卡介苗接种史(图3、4)来进行举例表明，其余结果直接以文字说明。由图1、2可以看出，Egger检验中P>0.05，代表没有偏倚；Begg检验中Pr>|z|均>0.01，代表没有偏倚。两个检验结果相同，代表单因素肺结核病例接触史为危险因素文献没有偏倚。由图3、4可以看出，Egger检验中P>0.05，代表没有偏倚；Begg检验中Pr>|z|均>0.01，代表没有偏倚。两个检验结果相同，代表多因素卡介苗接种史为危险因素文献没有偏倚。同理，经过Egger检验和Begg检验发现本研究危险因素均无发表偏倚，结论可靠。

3 讨论

3.1部队人员肺结核易感 结核病是严重危害人类健康的传染性疾病之一。仅2014年，全球约960万人感染结核病，150万人死亡[6]。我国是结核病的高负担国家，患病人数居世界第二位[7]。部队人群居住集中、生活紧张、训练强度大，容易因抵抗力下降诱发肺结核。在部队的法定报告传染病排序当中，肺结核排在第一位[8]。部队人员具有高度聚集性及高强度训练的特点，因此隐性感染者进入部队后极易造成发病，故部队是肺结核易侵害和传播的人群。探讨部队肺结核感染的危险因素，对易感人群及时采取防控措施，是控制肺结核在部队人群中发生和传播的关键。

图1 单因素肺结核病例接触史为危险因素文献的Egger检验和Begg检验分析

图2 单因素肺结核病例接触史为危险因素文献的Egger检验和Begg检验的散点图

图3 多因素卡介苗接种史为危险因素文献的Egger检验和Begg检验分析

3.2Meta分析对肺结核危险因素分析的优点 Meta分析是运用定量方法去概括(总结)多个同类独立研究结果的综合评价方法，能客观真实地反映已经存在的研究结果，并对已存在的各研究结果进行汇总和合并分析，以增大样本含量，提高检验效能。尤其是当多个研究结果不一致或差异均无统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。

图4 多因素肺结核病例接触史为危险因素文献的Egger检验和Begg检验的散点图

近年来，国内关于部队肺结核病危险因素的研究很多，但存在研究规模小、研究人群少、研究因素分散、研究结果不一致等问题。本研究累计病例50 706例，对照54 296例，扩大了样本量；原来的单个研究OR值及其95%CI范围比较分散，通过统计合并使总OR值及其95%CI的范围得到收敛；原有文献存在的研究结果不一致问题，如吸烟、肺结核接触史和入伍地类别等对肺结核病的发生是否有影响，说法不一。通过Meta分析，将20个研究目的相同的研究结果进行定量综合，不但提高了统计检验的功效，也解决了研究结果的不一致性，合并后的结论更加真实可靠。

3.3危险因素分析

3.3.1卡介苗接种史和卡痕：本研究结果中卡介苗接种史和卡痕是一个保护性因素，经数据显示大约能降低30%的患病率。卡介苗从1921年起在全球推广应用至今，对国际1200余篇文献的综合分析得出，卡介苗对人群保护价值平均为50%左右，可见卡介苗的接种对预防肺结核有重要的作用。我国流行的菌株毒力较强，且非典型分枝杆菌的影响不大，所以我国卡介苗接种预防结核的效果较好。

3.3.2住房类型：本研究结果表明，住房类型为楼房是一个保护性因素，经数据分析显示大约能降低35%的患病率。住楼房是一个有保护意义的因素，原因是楼房宽敞明亮、空气干燥、通风良好；而平房则较潮湿，尘埃较多，有利于结核菌的传播。居住环境通风不良与结核病的患病有关[8]。

3.3.3体质指数：本研究结果表明，体质指数(18.5～22.9 kg/m2)是保护性因素，经数据显示约能降低13%的患病率。体格消瘦是发病的危险因素[9]，建议部队把体质指数作为严格遴选入伍新兵的标准，纳入新兵入伍筛查体检中；新兵进入部队后，新训单位须注重加强新兵的膳食营养，新兵训练任务重，体力消耗大，要加大高蛋白、高热量的饮食摄入。

3.3.4肺结核病例接触史：本研究结果表明，肺结核病例接触史是一个高危因素，数据显示有肺结核病例接触史大约能增加55%的患病率。飞沫传播是肺结核主要的传染方式[6]。部队人群高度集中，居住接触密切，发现肺结核病例要严格管理，彻底治愈，防止结核疫情蔓延扩散。

3.3.5劳动训练强度：本研究结果表明，劳动训练强度(重度)是一个高危因素，数据表明大约能增加35%的患病率。从事高强度的劳动训练时，身体各器官处于疲劳或紧张状态，机体免疫功能和抵抗力下降，当机体受到一定数量和毒力的结核杆菌侵袭时，就容易导致发病。

3.3.6入伍地类别：本研究结果表明，入伍地类别为城市是一个高危因素，数据显示约能增加25%的患病率。与文献报道，城市结核病疫情高于农村结核病疫情相一致[10]。新兵入伍到达部队后,尤其是城市籍新兵进驻后，应立即进行结核菌素试验(PPD试验)，并及时接种卡介苗[11]；建议新兵入伍前进行PPD试验筛查，强阳性者禁止进入部队。

3.3.7吸烟：本研究结果表明，吸烟是一个高危因素，数据显示大约能增加32%的患病率。研究表明，吸烟暴露可使鼠肺泡巨噬细胞中的结核杆菌数量增加，也可降低T淋巴细胞对结核杆菌的免疫应答，其机制与抑制T淋巴细胞产生和分泌干扰素有关[7]。主动吸烟可显著增加肺结核感染和发病的风险，而被动吸烟产生的有害气体也可能使肺结核感染和发病的风险升高。军队吸烟人群的45%～70%为团级以下军官和士官，他们是军队的骨干力量，成为吸烟人群的主体；义务兵吸烟群体的构成比25%～55%[7]。吸烟与肺结核的相关性已经被大量试验证实。因此，部队应将控烟作为健康军营达标的重要标准。

3.3.8人际交往：本研究结果表明，人际交往频繁是一个高危因素，数据显示，大约能增加40%的患病率。与社会交往频繁的人，增加了接触传染源的机会，建议部队人员尽量减少不必要的交往[12]。

综上所述，结核病感染因素很多，部队要做到室内勤通风，公共场所控制吸烟，加强入伍新兵筛查，及早接种卡介苗，科学安排训练强度，彻底治愈结核病，加强结核病患者管理，减少与肺结核病例接触；适当增加营养等，结核病在部队还是可防可控的。