Baastrup 病的诊断与治疗研究进展

叶志炜 彭龙海 朱世杰 周荣平

Baastrup 病，又名吻合棘病 ( kissing spine )，最早于 1933 年由丹麦放射科医生 Baastrup 发现并以自己的名字命名，是一种相邻棘突附着面及其间软组织发生病理改变的疾病[1]。本病通常累及腰椎，颈椎 Baastrup 病也有少数报道[2-3]，最常见于 L4～5节段[4-6]，临床上常表现为下腰 痛[7-9]，是由于腰椎相邻棘突不断接近并撞击而导致，疼痛常与体位变化相关，在脊柱伸展时加剧，屈曲时可缓 解[10]，临床上可通过触诊相应的棘突间隙而引起疼痛。在继发性椎管狭窄病例中，患者会出现下肢放射性疼痛、下肢无力或神经源性跛行症状[11-12]。影像学上表现为腰椎相邻棘突的接触伴硬化，棘突间可伴有囊肿形成。Baastrup 病是一种相对常见的脊柱疾病，但尚未引起国内临床医生的重视，国内研究甚少，对此疾病认识和经验不足，常引起临床医生的漏诊，国外研究以病例报道形式多见，为弥补此领域相关不足，现笔者就国内外文献进行汇总、提炼，围绕 Baastrup 病的病因及发病机制、影像学表现、治疗等进行综述。

一、病因和发病机制

目前 Baastrup 病的病因和发病机制尚不明确，大部分学者认为与腰椎的退行性变关系密切。Kwong 等[4]对 7 个年龄组共 1008 例的腰椎 CT 扫描结果进行回顾性分析，如果相邻棘突之间有密切接触，且附着端有硬化，则诊断为 Baastrup 病，结果有 413 例 ( 41.0% ) 诊断为 Baastrup 病。其多发生于 L4～5节段[7]，且几乎所有的 Baastrup 病患者的受累节段都发现了相关的退行性改变 ( 899 / 901 )，本病的发病率随着年龄的增长而增加，80 岁以上的年龄组的患病率为 81.3%，男女之间差异无统计学意义 (P＝0.95 )。Seo 等[13]报道了 3 例因腰椎滑脱而导致的 Baastrup 病患者，推测本病与腰椎的退行性变密切相关。谭仲伦等[14]通过对 250 例诊断为 Baastrup 病患者的影像学资料进行分析，发现本病多数同时伴有腰椎骨质增生、椎间盘变性、椎间小关节增生硬化及腰椎滑脱等退行性改变。Baastrup 病患者通常存在过度的腰椎前凸，腰椎的退行性变导致过度前凸的发生，过度前凸加速腰椎的退行性改变，同时使棘突之间发生剪切运动，导致棘间韧带劳损，棘突间隙滑囊炎的产生，以及棘突间隙及腰椎间隙高度的降低[4-5,15]。也有学者认为 Baastrup 病并不是一种真正的疾病，而是腰椎退行性改变的一部分[16-17]。但是罕见的儿童性 Baastrup 病也有报道[18-19]，也有回顾性研究报道 Baastrup 病是前路椎间盘手术的中晚期并发症[20]。

脊柱的反复屈伸运动也是 Baastrup 病的病因之一，Mann 等[21]对运动员的腰痛原因进行研究，发现 6.3% 的大学运动员有 Baastrup 病的临床表现，体操运动员尤为显著。刘祥[22]回顾性分析了 1000 余例成人腰椎 X 线片，发现腰椎棘突吻合的有 46 例，同时发现此病绝大多数发生于 45 岁以上人群中，且以女性多见，推测 Baastrup 病与内分泌改变有密切联系，中老年患者激素水平的下降，特别是女性雌激素的减少引起的骨质疏松症，出现椎体的压缩性改变，继而导致棘突间的相互靠近，同时他还推测此病与体型、骶椎走向、腰椎的先天性发育异常等因素有关。

总之，Baastrup 病是多种因素共同作用的结果，目前的病因主要包括腰椎的退行性变、脊柱的反复屈伸运动、人体激素水平的变化等。脊柱作为人体重要的支持结构，腰椎及间盘组织在人体的负重中承受着巨大的压力，同时随着年龄的增大，髓核脱水退变加剧，棘上韧带、棘间韧带的退变使得其丧失了对后柱结构的支持作用，腰椎不稳及椎间小关节的炎性改变等因素均可导致过度的腰椎前凸以及腰椎间隙的降低，进一步导致棘突间隙高度的降低，肥厚性棘突之间的剪切运动引起机械性疼痛、退变性椎间盘疾病及滑囊炎性刺激棘突间末梢神经等多种因素均可导致继发性腰背部疼痛，最终导致 Baastrup 病的发生，而反复的腰背部屈伸运动可加快以上退变或刺激的发生。

二、影像学表现

X 线片是诊断 Baastrup 病的基础，腰椎侧位片可见相邻的棘突相互靠近，甚至互相接触[11]，在更严重的病例中，可见受累棘突的肥大、硬化、关节面变平等改变 ( 图 1a )， 棘突之间重复剪切力引起棘突骨折也有报道[23]。此外可以看到一些腰椎的退行性改变，特别是 Baastrup 病的受累节段，腰椎动力位片有助于发现只在脊柱伸展时出现症状的患者[24]。

CT 的矢状位、横断位、冠状位片对骨组织的细节显示具有优势，可以更加详细地显示棘突之间的靠近和接触以及棘突或关节面的增生、肥大改变 ( 图 1b、c )，同时 CT 可以更清楚地显示有无合并其它退行性改变，如关节突关节肥大、假关节形成或滑脱等，但是 CT 对椎间盘以及棘突间或硬膜外的囊性变的评估作用有限。谭仲伦等[14]对 250 例 Baastrup 病患者的腰椎 CT 进行回顾性分析，发现本病可发生于 T12～S1的任何一个节段，可多个节段同时受累，单节段受累者以 L3～4或 L4～5棘突间最常见，患者 CT 图像显示棘突相邻关节面增生、扁平、硬化改变，棘突间隙缩短，部分患者关节面下可见囊状低密度区及棘突间气体密度影。

典型的 MRI 表现包括棘突和周围软组织的炎症或水肿、囊性病变、硬化、棘突相邻关节面变平和增大，部分患者 T2WI 可见棘突间线状高信号影，提示滑囊炎的发生 ( 图 1d )，PET-CT 可见病变棘突周围18F-FDG 摄取[25-26]。Maes 等[5]回顾性分析了 539 例腰腿痛患者的腰椎 MRI 资料，发现棘突之间滑囊炎总体发病率为 8.2% ( 44 / 539 )，47.7% 的患者 ( 21 / 44 ) 存在多节段的棘间滑囊炎。棘突间滑囊炎或棘突间囊肿也可突破黄韧带形成硬膜外囊肿[12,27]。

三、治疗

1. 保守治疗：保守治疗有物理治疗、使用非甾体抗炎药物等方式[16,28]，Singla 等[16]在 2014 年对 1 例 Baastrup 病患者进行了为期 1 周的肌肉松弛剂和止痛药的保守治疗，一旦疼痛消退，就开始进行脊柱屈曲运动，随访 6 周，患者腰痛症状明显改善。这也是已发表文献中惟一 1 例仅靠保守治疗取得成功的案例，大部分保守治疗均转为局部封闭或手术治疗。在转入侵入性治疗前，保守治疗还是非常必要的。

2. 局部封闭治疗：也有学者主张行局部封闭治 疗[7,29-31]，应用局麻药物与类固醇激素混合制剂抑制局部炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。Filippiadis 等[32]对 55 例 Baastrup 病患者在 X 线引导下采用长效糖皮质激素加局麻药行棘间韧带局部封闭治疗，使用 NVS 量表评估疼痛缓解程度，疼痛由术前 ( 8.18±1.44 ) 分下降到术后 1 个月 ( 0.62±0.93 ) 分，且术后 6 个月、12 个月，患者 NVS 评分保持稳定，其平均值为 ( 0.64±1.02 ) 分，术后未发现明显穿刺并发症，患者生活质量和活动能力得到明显改善。Breed 等[33]报道了 1 例在 CT 引导下穿刺抽吸加硬膜外剧封闭治疗 Baastrup 病并中央后硬膜外囊肿形成的病例，患者已有神经源性跛行症状，且需要步行辅助，作者首先在囊肿内注射显影剂，使囊肿边缘轮廓得以在 CT 上显影，再反复多次抽吸囊内液体，抽吸完毕后行硬膜外局部封闭治疗，术后 6 周患者腰腿痛和活动能力明显改善，术后 3 个月腰椎 MRI 显示硬膜外囊肿明显缩小。这也间接提供了一种思路，经皮抽吸有症状的中央后硬膜外囊肿加局部封闭的治疗方法可以避免全身麻醉，避免手术减压的手术风险，随着此类技术经验的增加，其可能是一个可行的治疗技术。

图 1 患者，男，66 岁，反复腰痛 5 年，脊柱伸展时疼痛加重，指压 L3～4、L4～5 节段可触发腰痛 a：X 线片示 L3、L4、L5 棘突相互靠近；b：CT 矢状位示受累棘突关节面增生、硬化；c：CT 横断面见受累棘突增生、肥大 ( 红色箭头所示 )；d：为另一 Baastrup 病患者的 T2 压脂像，男，73 岁，反复腰腿痛 7 年，其 L4～5 棘突间可见线状高信号影，考虑棘突间滑囊炎性病变Fig.1 Male, 66-year-old, recurrent low back pain for 5 years, exacerbated pain in extension, fi nger pressure at L3-4 and L4-5 could trigger low back pain a: X-ray image showed nearer locations of L3, L4 and L5; b: Sagittal CT image showed hyperplasia and sclerosis of the articular surface of the affected spinous processes; c: CT cross-section image showed hyperplasia and hypertrophy of the affected spinous processes ( red arrow ). d: T2 fat suppression image of a 73-year-old male with recurrent low back and leg pain for 7 years showed L4-5 linear high signal shadows, and interspinous bursal in fl ammation was suspected

3. 射频消融术：最新的一篇文献报道了 1 例采用射频消融术治疗 Baastrup 病的案例，患者物理治疗加服用非甾体类消炎药失败后，接受了经棘突间局部封闭治疗，在 2 年半的时间里她接受了 6 次棘突间封闭治疗，虽然局部封闭给患者的病情带来了明显改善，但每次注射后的疼痛缓解时间都比前一次短，最终局部封闭治疗失去了效力，作者决定行棘突间射频消融治疗，彻底破坏棘突间的神经末梢，随访 4 个月，患者临床症状明显改善[28]。采用射频消融术治疗腰椎小关节囊肿引起的神经根性病变或神经 源性跛行也有报道，并且证实比穿刺抽吸可以显著减低复发率[34]，这对治疗 Baastrup 病合并硬膜外囊肿提供了治疗思路。

4. 棘突切除术：棘突切除术是外科医生比较认同的手术方式[20]。Beks[17]对 64 例 Baastrup 病患者实施了棘突切除术，但术后只有 11 例临床症状缓解，再次对术后临床症状无改善的患者进行检查，发现这些术后失败的患者除了患有 Baastrup 病外，多合并其它的腰椎退行性疾病，这些疾病包括椎间盘退变、先天性畸形 ( 脊柱裂 )、椎管狭窄和椎间关节病变。Kerroum 等[35]对 1 例 Baastrup 病患者先后进行了药物保守治疗、棘突间封闭治疗和棘突间射频消融术，均没有取得良好的临床效果，因此患者最后接受了棘突切除术，术后背痛明显改善，随访 8 个月仍无复发。基于这些经验，术前仔细审阅患者的影像学资料尤为重要，避免其它疾病的漏诊。同时对不同患者的疾病差异，手术方式也是可变的。

5. 腰椎减压融合术或单纯椎板切除减压术：Seo 等[13]报道了 3 例因 L5滑脱导致的 L4～5节段 Baastrup 病，且这 3 例的 MRI 上均可见硬膜外囊肿形成，第 1 例患者硬膜外囊肿很小，腰腿痛主要是因为 L5～S1椎间孔狭窄而引起，作者在没有后路减压的情况下行前路腰椎椎间融合术加后路经皮椎弓根钉治疗，前路增加椎间隙高度间接减压椎间孔的同时，也增加了相邻棘突之间的高度；第 2 例患者因硬膜外囊肿较大，且 L5～S1节段不稳，作者选择行后路腰椎椎间融合术，切除 L5棘突及硬膜外囊肿；第 3 例患者虽有 L5滑脱，但 L5～S1节段稳定，同时考虑硬膜外囊肿导致椎管狭窄，作者决定行 L4～5椎板切除术以减压椎管，以上 3 例均得到了良好的临床症状改善，因病施策在这 3 例中得到了诠释。

目前 Baastrup 病的治疗没有统一的标准，若为单纯性 Baastrup 病导致的腰痛，大多数学者的建议是采取 X 线或 CT 引导下棘突间局部封闭治疗，如疗效不佳，可转为棘突切除术；若是 Baastrup 病合并硬膜外囊肿形成，或者合并其它腰椎退行性疾病，则应该根据患者情况，采取腰椎减压融合术或单纯椎板切除减压术。

四、总结

本病以棘突和棘间软组织变性为特征。具体发病机制目前还不清楚，仍需进一步研究，大多数学者认为其与腰椎退行性变密切相关，腰椎的退行性变和过度的腰椎前凸，由此产生的机械压力过程导致棘间韧带退变以及张力的减退，使得相邻的棘突之间能够接触，相邻棘突的重复剪切运动导致棘突接触面变平、硬化和棘突间滑囊炎形成，病变严重的棘突间滑囊炎可突破黄韧带，变成硬膜外囊肿引起椎管狭窄，导致下肢放射性疼痛或神经源性跛行的发生，多数 Baastrup 病患者常合并其它腰椎退行性疾病，如腰椎骨质增生、椎间盘变性、椎间小关节增生硬化及腰椎滑脱等。在临床查体中，触诊指压相应病变节段可扪及棘突间隙的缩短，同时引发腰痛。本病主要通过临床症状加各种影像学技术 ( 脊柱 X 线片、CT、MRI 和 PETCT ) 加以诊断，这些技术可单独或联合进行。影像学表现的特点是邻近棘突相互接近或者直接接触，关节面的硬化、变平和肥大，其它还包括棘突或棘间韧带的水肿、囊性病变、滑囊炎，偶尔可见硬膜外囊肿。治疗方式有物理治疗、非甾体抗炎药物、局部浸润封闭治疗、囊肿抽吸术加封闭术、射频消融术、棘突切除术、椎板开窗减压术和腰椎融合内固定术等，具体治疗方法应根据每例患者的临床症状和影像学资料而决定，做到因病施策。