新生儿重症监护病房中重症肺炎多种菌感染相关因素分析

谢朝云 蒙桂鸾 熊 芸 杨忠玲 龙瑞银 陈应强

贵州医科大学第三附属医院1.感染管理科，2.检测科，3.新生儿科，4.感染科（贵州都匀 558000）

新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）用于新生儿危重症患儿的集中治疗，新生儿重症肺炎是NICU收治的重症疾病之一[1]，新生儿重病肺炎病情重病死率较高，死亡例数约占新生儿死亡总例数的25%[2]。究其原因除与新生儿免疫力较差外，其感染病原学复杂是重要原因之一[3]，可为两株或以上细菌混合感染，因其治疗难度增大，直接影响疗效及患儿预后[4-5]。本研究主要针对新生儿重症肺炎多种菌感染的相关因素进行分析，以供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2014年1月至2019年5月NICU收治新生儿重症肺炎住院患儿1 057例为研究对象。入选标准：①出生后28天内入院；②符合新生儿重症肺炎诊断标准[6]。排除标准：①伴有先天性疾病患儿；②未送微生物学检查患儿。

新生儿重症肺炎诊断标准[6]：①日龄在28天内；②有发热、咳嗽等症状，呼吸频率≥70 次/min，呼吸呻吟，拒食，鼻煽，发绀，胸壁吸气性凹陷，间歇性呼吸暂停，肺部闻及湿啰音和/或有实变体征；③胸部影像检查显示间质性改变或斑片状、片状浸润性阴影，或伴胸腔积液；④排除肺血管栓塞、肺结核、肺部肿瘤、肺脓肿及肺出血等疾病。

研究对象按照临床标本细菌培养是否检出多种细菌，分为多种细菌感染和非多种细菌感染两组。分组标准：多种细菌感染组为患儿深部痰标本中分离出2 株或2 株以上病原菌，且 3 次细菌培养为同样的菌株[7]；非多种菌感染组为3 次细菌培养分离出1 株或未分离出病原菌。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 记录入选新生儿的临床资料，包括性别、出生胎龄、出生体质量、发病日龄、羊水污染、喂养方式、宫内窘迫、生产方式、胎数、感染类型、住院时间、机械通气、Apagar评分、入院时总胆红素、伴随疾病、胎膜早破、抗菌药物使用天数、更换抗菌药物种数、联合使用抗菌药物种数、是否检出多种细菌感染等内容。

1.2.2 细菌培养 无菌操作方法采集合格痰送检，病原菌分离培养严格按照《全国临床检验操作规程（第三版）》进行操作，菌种鉴定应用VITEK-2型全自动微生物鉴定仪及配套试剂盒（法国生物梅里埃公司生产）。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922 与铜绿假单胞菌ATCC 27853，均来自国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；采用非条件logistic 回归模型分析新生儿重症肺炎患儿发生肺部多种细菌感染的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2014 年1 月至2019 年5 月NICU 共收治4 401 例患儿，符合新生儿重症肺炎诊断1 059例患儿，剔除2例（1例未送细菌培养，1例伴先天性室间隔缺损），入选1 057例患儿。

1 057 例重症肺炎新生儿中共分离出病原菌962株，其中同时分离出3株病原菌3例，分离出2株病原菌57 例，分离出1 株病原菌839 例，未分离出病原菌158 例。多种细菌感染患儿60 例，多种细菌感染率为5.68%，在60例多种细菌感染患儿中共分离出123株病原菌；非多种菌感染997例，占94.32%，分离出839株病原菌（表1）。

多种菌与非多种菌感染组菌种分布差异有统计学意义（χ2=36.30，P=0.002），多种菌感染组患儿肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌与金黄色葡萄球菌的比例较高。

2.2 多种菌与非多种菌感染组各因素比较

多种菌感染组的早产（出生胎龄＜37周）、低出生体质量（＜2 500 g）、发病日龄＜7天、羊水污染（Ⅱ、Ⅲ度）、医院感染、住院时间≥14 天、机械通气、Apagar评分＜7分、胎膜早破、抗菌药物使用天数≥10天、更换抗菌药物种数≥3 种、联合使用抗菌药物种类≥3种的发生率均高于非多种菌感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 非条件logistic回归模型分析结果

非条件logistic回归模型分析显示，更换抗菌药物种类≥3种、Apagar评分＜7分、医院感染、机械通气、羊水污染（Ⅱ、Ⅲ度）是NICU住院新生儿重症肺炎患儿多种菌感染的独立危险因素。见表3。

表1 多种菌与非多种菌感染组菌种分布比较 [n(%)]

表2 NICU新生儿重症肺炎多种菌与非多种菌感染患儿比较 [n(%)]

3 讨论

新生儿重症肺炎具有起病急、病情发展快、感染细菌复杂等特点，常表现为多种细菌混合感染。本研究1 057例患儿中，多种细菌感染60例，多种菌感染率为5.68%，提示NICU收治新生儿重症肺炎多种菌感染发生率较高。本研究对多种菌与非多种菌感染患儿的感染病原菌构成比进行比较显示，多种菌感染组患儿肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌与金黄色葡萄球菌等致病性与耐药性较强的细菌比例较高，临床应予以注意。

本研究非条件logistic回归分析显示，更换抗菌药物种类（≥3种）、Apagar评分(＜7分)、感染类型（医院感染）、机械通气、羊水污染（Ⅱ、Ⅲ度）是NICU 住院重症肺炎新生儿多种菌感染独立危险因素。医院感染近年来呈上升趋势，医院感染的病原菌往往较为复杂[8]。本研究中医院感染与社区感染的新生儿重症肺炎相比，不仅前者感染的病原菌耐药性高，而且常表现为多种菌混合感染，因此治疗难度较大，不仅延长治疗时间，且预后也较差[9]。住院时间长可增加医院感染机会，而医院中特别是NICU 环境中有较多细菌定植，因此患儿多种菌感染的机会较多[10]。本研究与相关研究结果相似[11-12]。机械通气是一种侵入性诊疗措施，在进行气管插管过程中可对黏膜有很大损伤，破坏机体防御屏障，为病原菌的滋生营造了有利条件，容易合并感染，形成呼吸机相关性肺炎。由于机械通气，外界的病原菌可通过呼吸机管道等途径侵入肺部，致多种菌感染的概率较高，本研究结果显示与相关研究结果相近[13]。国内研究显示，羊水污染是新生儿感染的常见诱因[1-14]。因羊水可缓冲外界压力，维持宫腔内环境恒定。发生羊水污染后，患儿处于污染的宫腔内环境中，易发生新生儿肺炎[15]。羊水污染越严重感染越严重，感染的病原菌可能会增多，因此Ⅱ、Ⅲ度羊水污染更易形成混合性多种菌感染。联合使用抗菌药物是把双刃剑，合理联合可提高治疗效果，但是不合理联合使用会增加多种菌感染。本研究显示抗菌药物使用与多种菌感染关系密切，可能与长时间的大量联合使用广谱抗菌药物，可杀灭人体敏感级正常菌群，而耐药菌得以过度繁殖造成多种菌感染有关[16-17]。特别是反复更换抗菌药物可产生菌群失调。本研究Apgar评分高的患儿多种菌感染率较Apgar评分低患儿高，Apgar 评分是新生儿窒息严重程度的指标，Apgar评分越低窒息越严重，预后越差，更易发生新生儿肺炎，感染的病原菌种类可能会增多，形成多种菌感染。

表3 Logistic回归分析NICU住院新生儿重症肺炎多种菌感染危险因素

总之，NICU 新生儿重症肺炎患儿多种菌感染与多因素相关。首先加强医院感染监测与管理，减少医院感染发生；其次提高新生儿重症肺炎标本送检率，根据细菌培养药敏结果结合新生儿的生理特点合理选用抗菌药物；再次做好评估合理采用机械通气治疗；最后特别注意重度羊水污染与窒息缺氧等新生儿重症肺炎患儿的治疗，应用提高其免疫力等为主的综合措施，减少NICU新生儿重症肺炎多种菌感染。