关节镜下腕横韧带切开治疗腕管综合征的临床应用

罗元一*，李思云，周湘桂，陈华龙

（江西省中西医结合医院骨伤二科，江西 南昌 330003）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常见的神经卡压性疾病，是由于正中神经通过腕管被卡压所产生[1]。CTS可以通过一些抗炎药物来控制症状，但是保守治疗效果不佳时，就需要手术治疗。传统的手术方式是通过开放手术来切开腕管达到减压目的[2]。随着关节镜技术的发展，通过关节镜下微创切开腕管的手术方式来治疗CTS的手术逐年增加[3]。本院采用关节镜下腕横韧带切开治疗CTS，疗效满意。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年6月—2018年6月42例(48腕)行关节镜下腕横韧带切开治疗CTS病例，术后平均随访12个月。其中，男6例（共8腕），女36例（共40腕），年龄33～65岁，平均54岁。所有患者均确诊为CTS，所有患者均有正中神经手部支配区麻木，40例有夜间麻醒史，28例有腕部疼痛，所有患者术前神经肌电图检查均支持CTS诊断，所有患者均经过3个月正规保守治疗后，症状无缓解而选择手术。根据顾玉东CTS分型[4]：重度17腕，中度31腕。

1.2 手术方法

臂丛麻醉，平卧位，上臂上三分之一上气囊止血带。采用OKUTSU技术进行操作，自豌豆骨的近端向桡侧方向画一个1～1.5 cm长的横线，从横线末端向近端做一个0.5 cm长的垂线，然后从垂线末端向桡侧作1 cm的线，此线为关节镜手术操作的实际入口，位于掌长肌肌腱尺侧。于入口处做0.5 cm切口，用止血钳对皮下组织进行顿性分离，纵向切开下方筋膜，于掌长肌腱尺侧用尖刀切开筋膜，分离腕横韧带近侧缘和尺侧滑囊，在关节镜的引导下，将带有管芯的金属外套管沿中环指间长轴线、指浅屈肌腱浅层插入腕管至腕横韧带远侧缘、浅层插入腕管至腕横韧带远侧缘，近端为出口，退出管芯，于腕横韧带下方，将30°关节镜从套管近端插入，出口位置插入刨刀，然后开始进行相关手术操作（图1），腕横韧带完全切开后，原手术通道的狭窄感消失，使用探钩探查确认腕横韧带已彻底切开，则退出器械，手术切口不放置任何引流装置。缝合切口，棉垫加压包扎。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，常规换药，口服营养神经药物8～12周，指导患者患肢功能锻炼。

1.4 评价指标

分析42例（48腕）术后患者从5个方面评价：①切口外观对比；②夜间麻醒率；③Tinel征、Phalen征阳性率；④手术并发症：血管、神经、肌腱损伤，切口感染等；⑤按Kelly分级法评价疗效。

图1

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，分别对术前和术后的麻醒率、Tinel征阳性率、Phalen征阳性率之间的差异进行配对t检验，计量资料采用百分率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 与传统手术切口对比

此方法切口极小且美观。典型病例见图2。

图2（A）

图2（B）

2.2 疗效结果

术后平均随访12个月，与术前相比，术后夜间麻醒率、Tinel征、Phalen征阳性率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术前和术后患者夜间麻醒率、Tinel征、Phalen征阳性率变化（±s）

表1 术前和术后患者夜间麻醒率、Tinel征、Phalen征阳性率变化（±s）

Phalen征阳性率（%）术前 95.83±2.33 97.91±1.63 93.75±2.25术后 2.08±1.16 4.16±2.03 5.12±3.53 t值 2.15 2.24 2.32 P值 0.025 0.039 0.035组别 夜间麻醒率（%）Tinel征阳性率（%）

2.3 术后Kelly分级法评价治疗效果

术后1年42例(48腕)患者根据Kelly分级法评价疗效：效果优35腕，效果良10腕，效果一般2腕，效果差1腕，优良率为93.7%。

2.4 随访情况

术后所有患者均获得随访，平均12个月。术后无1例发生切口感染，血管、神经、肌腱损伤等并发症。

3 讨 论

腕管综合征是由多种原因引起腕关节内容积减少，正中神经受压而引起的症状。外科治疗的方式就是通过切除腕横韧带，增加腕关节的容积，解除腕管内正中神经受压[5-6]。1933年Learmonth首次报道了开放手术切开腕横韧带治疗创伤后正中神经受压[7]。在1946年Cannon和Love教授首次报道了他们治疗CTS[8]。逐渐的开放手术，腕横韧带切开，腕管减压成为了治疗CTS的标准手术方式。然而传统的开放性手术创伤大，术后恢复时间长，另一个并发症是手掌瘢痕组织的形成和瘢痕压痛，影响术后生活质量[9]。1987年一位日本的骨科医生Okutsu首次报道了采用内镜下腕横韧带切开的手术方式治疗CTS后来陆续有很多学者报道采用内镜下切开腕横韧带的方式，单通道下，双通道下等等。Sayegh等发表了一篇关于比较开放手术和内镜手术的高质量随机对照临床试验的荟萃分析，得出结论，两种技术的症状缓解程度和功能状态相似，然而接受内窥镜手术的患者更早地恢复抓握力和手指捏力，更早的重返工作。本研究采用关节镜下切开腕横韧带，避免传统切口带来的大创伤，让患者术后并发症减少，更早的回归工作，患者满意度得到提升。但这种微创手术方式的缺点是：①如果在手术过程中不能充分探索腕管的结构和状态，不能在直视下切除腕横韧带，会导致神经松解不彻底，会对腕管内的组织和神经造成意外损伤；②不是所有的CTS都适用于关节镜下手术，如一些继发的腕关节病变引起的CTS，腕管内肿瘤，腕部肌肉、神经发育异常等。