高龄COPD患者胸部手术的围手术期处理

朱海蓉，陆 磊

（江苏省泰兴市第二人民医院麻醉科，江苏 泰州 225411）

70岁以上老年人重要系统和重要脏器的功能趋于退化，应急反应能力差，免疫力下降。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者围术期可使功能残气量（FRC）减少、用力肺活量（FVC）减少，小气道的萎陷，各级气管粘膜表面的纤毛运动受到抑制，导致肺部感染、肺不张，V/Q比值降低、P（A-a）O2增大，机体缺氧、呼吸衰竭。因此麻醉危险更大。根据数据显示70岁以上老年人围术期死亡率为7%，因此对于COPD老年中、重度患者的术前准备、术中呼吸功能监护和术后早期治疗尤为重要。现将本院老年COPD患者围术期的处理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择15例70岁以上的胸部手术病例。所有患者均诊断为COPD合并中度（10例）或重度呼吸功能不全（5例）。其中男10例、女5例，平均年龄75岁。手术类型包括食管癌7例、肺叶切除术4例、肺大泡切除4例。术前检查项目：胸部影像学检查、肺功能测定、动脉血气分析、生化电解质、心电图等。肺功能检查均提示呼吸功能中度或重度减退。术前心电图检查:其中室性早搏5例、房颤2例、心肌缺血5例、完全性右束支传导阻滞或左前分支传导阻滞6例、及右心室肥厚6例，高血压2例，陈旧性心肌梗死1例。心功能评估：其中Ⅰ级8例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例。

1.2 方法

术前1～2周采取如下措施：（1）完善术前检查，（2）戒烟2周以上，（3）雾化吸入、解痉祛痰、扩张支气管，改善呼吸功能。（4）使用抗生素治疗呼吸道的感染。（5）术前呼吸功能锻炼：例如深呼吸、胸腹式呼吸锻炼等。（6）包括营养支持在内的全身治疗以提高机体免疫力。

1.3 麻醉处理

入室前半小时肌注苯巴比妥那0.1 g、阿托品0.5 mg，所有患者均在硬膜外麻醉复合全麻下进行。首先进行T7～8硬膜外穿刺，给予1%利多卡因5 mL。阻滞平面出现后，行全麻静脉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 ug/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.25 mg/kg，待肌松起效后插入左侧双腔支气管，在体位摆放前后通过视频软镜确认位置后予以妥善固定导管，接麻醉机行IPPV间断单肺通气，通气参数设置：VT6～8 ML/kg、F10～12次/分、I：E=1∶1.5～2，通气峰值压力控制系统在2.45 kPa（25 cmH20）以内，必要时更换为手控呼吸。术中常规监测血压、心率、心电图、SPO2、ETCO2等生命体征。观察术中的动脉血气值的变化，及时调整通气参数。通过持续静脉泵注异丙酚、瑞芬太尼及吸入七氟烷维持麻醉，硬膜外用0.5%罗哌卡因作为术中镇痛或术后镇痛使用，顺阿曲库铵间断给药维持肌松。手术后，更换双腔支气管导管为普通气管导管，等待病人完全清醒并恢复自主呼吸，清除气管和口腔内分泌物，拔除气管导管或带管送ICU。

1.4 术后治疗

所有患者均入I C U 治疗，通过硬膜外实行自控镇痛（PCEA，0.25%罗哌卡因，吗啡50 ug/mL，阿扎司琼100 ug/mL，背景剂量2 mL/h）。拔管6 h以后，血流动力学平稳后改为半仰卧位，鼓励患者深呼吸、咳痰。术后常规治疗措施包括：（1）加强对呼吸和血流动力学的监测和管理，（2）足量、有效、敏感抗生素治疗，（3）雾化吸入，预防和控制支气管痉挛，（4）祛痰排痰，必要时行纤支镜下吸痰，（5）氧气疗法，一般面罩吸氧，氧浓度设定35%。对于呼吸困难或低氧血症的患者，呼吸支持是必要的，呼吸机选择压力支持加持续正压通气（PSV+CPAP）模式。（6）强化术后患者的胸部理疗措施：包括翻身、拍背、深呼吸等鼓励咳痰避免肺不张。（7）营养支持治疗，增强患者的免疫力。

2 结 果

所有选取病例中，有6例患者术中出现持续性的低氧血症，SPO2＜90%，暂停单肺通气改为双肺通气。术后11例患者经新斯的明拮抗肌松残余影响后，自主呼吸恢复良好。术后苏醒延迟3例，在ICU行机械通气3～5小时。肺部感染4例，经抗感染治疗后好转。术后6例ECG监护显示心律失常，经对症治疗后心律恢复正常。其中有2例气道分泌物粘稠、咳痰困难，经胸部理疗、雾化吸入和吸痰管反复吸痰治疗后脉氧仍旧不升，最后通过视频软镜下吸痰从而氧合改善。12例患者术后SPO2有一定程度的下降，术后第2～3天最明显，PaCO2稍有增加，2例术后急性呼吸衰竭，在ICU呼吸机辅助通气治疗后顺利脱机拔管、恢复满意，支持时间为3～12天。所有患者经治疗后恢复良好，顺利出院。见表1。

表1 术前和术后SPO2、PaO2、PacO2的变化（±s）

表1 术前和术后SPO2、PaO2、PacO2的变化（±s）

指标 术前 术后（d）1 2 3 4 SpO2 67.58±4.48 62.58±3.69 58.94±4.37 56.57±3.67 65.80±5.31 PaO2（%） 95.02±3.56 93.76±4.56 87.48±3.17 86.68±2.28 94.30±3.76 PaCO2 42.15±3.87 40.46±2.56 47.56±4.68 49.59±3.30 45.70±4.52

3 讨 论

老年C O P D 患者的胸部手术风险不仅与肺功能低下的严重程度有关，同时患者的年龄、心功能、营养状况、肥胖、麻醉时间以及术前呼吸道炎症是否得到有效控制均要评估论证。因此对于老年COPD患者术前应做好充分术前准备，减少术后肺部并发症的发生率。应加强呼吸功能训练，提高呼吸功能储备。应用心肌保护药物、活血化瘀药物改善心肌血供，必要时强心利尿以改善心功能。慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病理基础主要是小气道阻塞、残气量增加、肺顺应性下降，加上手术创伤，疼痛使呼吸肌活动受限，肺通气量进一步受损，进而导致肺不张、肺通气减少，呼吸衰竭，肺部感染。因此，除了术后COPD外，还应加强呼吸肌功能锻炼，提高呼吸功能储备。

围术期的密切监护治疗和相关并发症的针对性预防与积极治疗是手术成功的关键。对于术中氧合不良的患者，应及时改为双肺通气，必要时改为PEEP（5～10 cmH2O）通气模式。本组6例患者术中出现低氧血症，SpO2＜90%，立即由单肺通气改为双肺通气后脉氧回升。

高龄COPD患者对麻醉药较敏感，药物代谢慢因而要严格掌握拔管指征，具有高危因素的肺切除患者，术后拔除气管导管后间断经面罩行无创正压机械通气（NPPV）是最有效的治疗措施之一，压力支持水平8～10 cmH2O。老年伴有呼吸功能不全的手术病人，术后并发症发生时间多发生在术后2～4天。常见的并发症有：肺部感染、肺不张、低氧血症、心律失常和呼吸衰竭等，术后应加强护理。此外通过动脉穿刺置管，间断血气分析也是术后必不可少的监测项目。通过测量二氧化碳分压和氧分压来估计术后通气量是非常重要的。呼吸衰竭是慢阻肺患者手术死亡的主要病因，术后呼吸衰竭的发生率大约0.2～2.7%，病死率为46～100%，本组3例术后因急性呼吸衰竭经呼吸机通气治疗后恢复良好。因此，术后早期吸氧治疗以及选择合适的机械通气是预防呼吸衰竭、降低死亡率的有效措施。

综上所述，术前充分的准备和术后积极的治疗有助于保障COPD患者围手术期的安全。