不同液体限制性复苏对失血性休克病人血栓弹力图及凝血功能的影响

朱 恒，李启梁，王振杰，纪 忠，邱兆磊

虽说近年来在液体复苏和出血控制等方面取得了重大进展[1]，但出血仍然是造成普通创伤病人死亡的重要原因，由出血造成近50%的死亡是发生在受伤后24 h之内，而高达80%的病人是属于术中的创伤死亡[2]。此外，约有25%的严重受伤创伤病人存在过量出血，而导致出血最可能的原因是一种叫急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)的疾病[3]。即便死亡率如此之高，但创伤后出血目前仍属于可预防的范畴之内[4-5]。说明在早期通过有效控制创伤病人的进行性出血并纠正其凝血功能的进一步恶化，可以大大降低失血性休克(hemorrhagic shock,HS)的死亡率。而近年来提出的限制性液体复苏对HS病人救治率的提高得到广泛认可，但复苏液体的选择仍是目前需攻克的难题。本研究就不同液体限制性复苏对HS病人血栓弹力图及凝血功能的影响作一探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年6月我科收治的40例HS病人作为研究对象，所有入选病人均有完整的病历、抢救记录及实验室检查结果,原则上要求筛选的研究对象均为受伤后6 h(属于创伤早期，增加组间与组内可比性)，入院时创伤HS病人的平均动脉压(MAP)<60 mmHg。按入院顺序随机分为醋酸钠林格液组(AR组)和乳酸钠林格液组(LR组)，各20例，另外比较入院病人的年龄、性别、基本生命体征、ISS评分等方面，确保可比性。本研究已通过本院伦理委员会批准(批号：BYYFY-2015KY07)，同时告知病人或病人家属研究相关情况，签署相关知情同意书。

1.2 主要实验试剂及设备 乳酸钠林格液(安徽环球药业股份有限公司),醋酸钠林格液(湖北多瑞药业有限公司),血栓弹力图Haema T4(深圳麦科田生物医疗技术有限公司),全自动血凝仪(日本艾迪康医学检验中心有限公司)。

1.3 纳入标准 (1)符合2007年中华医学会重症医学分会制定的《低血容量休克复苏指南》中的相关诊断标准[6]；(2)年龄≥18周岁；(3)受伤时间在6 h之内；(4)同意参与研究者。

1.4 排除标准 (1)入院后1 h内死亡病人；(2)入院后1 h内进行输血治疗或介入及手术治疗病人；(3)伴有重要脏器器质性病变病人；(4)既往有凝血功能障碍病史病人；(5)既往有高血压及相关病史的病人；(6)年龄≥70周岁；(7)复苏30 min达不到目标血压者。

1.5 治疗方法 2组病人入院后均予以静脉输液复苏、动脉穿刺置管进行有创血压监测，同时予以保持呼吸道通畅、心电监护、留置导尿管等其他一般常规处理。两组病人均在入组后选择限制性液体复苏治疗，通过控制输入液体的量和速度，30 min内使病人MAP达到65～70 mmHg(复苏30 min达不到目标血压者排除在研究之外，顺延补充病例；如果复苏过程不到30 min即达到目标血压，也以复苏后30 min为节点)。不同的是，AR组复苏液体选用醋酸钠林格液，而LR组复苏液体选用乳酸钠林格液。

1.6 检测指标 所有病人均在开始限制性液体复苏前及复苏1 h后(复苏30 min使MAP达到65～70 mmHg并维持30 min)抽取外周静脉血5 mL，采用全自动凝血仪对静脉中的凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)等相关指标测定并进行对比分析。另外，同时使用血栓弹力图Haema T4分析出凝血形成时间(K)值、凝血反应时间(R)值、最大凝块强度(MA)值等对比复苏前后的参数。

1.7 统计学方法 采用t检验。

2 结果

结果显示，休克发生后，未进行限制性液体复苏前，2组病人一般情况比较无统计学意义(P>0.05)(见表1)。复苏前后AR组APTT和PT差异均无统计学意义(P>0.05),而LR组APTT和PT差异均有统计学意义(P<0.05)；2组组内复苏前后TT值差异均有统计学意义(P<0.05)。复苏前后LR组内血栓弹力图R值差异有统计学意义(P<0.05)，复苏前后2组组内血栓弹力图MA值差异无统计学意义(P>0.05)。复苏前2组外周血的凝血功能和血栓弹力图相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。而复苏后1 h，2组病人凝血功能TT值差异有统计学意义(P<0.05)。2组血栓弹力图的K值差异有统计学意义(P<0.05)，R值和MA值差异无统计学意义(P>0.05)(见表2～3)。

表1 复苏前2组病人一般情况比较

3 讨论

HS占创伤性死亡的30%～40%，其原因是低氧血症和组织缺血所诱发的全身性炎症反应，最终会导致多器官功能衰竭[7]。近二十余年，虽说针对创伤的救治方案不断地推陈出新，但HS病人的死亡率并没有显著降低。从HS的病理生理基础上来说，提高机体有效循环血量和改善其组织缺氧状态才是救治的关键。所以，液体复苏这一治疗手段应运而生。但在国内外对于复苏液的选择问题上，一直处于探索阶段，从最开始大量晶体液快速输入的方式到目前限制性晶胶互补的复苏方式，可以肯定的是早期采取大量晶体液复苏的方式会在很大程度上加重病人的心脏负担，出现急性心力衰竭使病情恶化从而加快进展。所以如若能专注治疗HS病程中导致病情迅速恶化的疾病，可以很大程度上改善此类病人的预后甚至是提高生存率。而其中ATC是HS可以预见的死亡原因，本研究中，关于不同复苏液体对HS病人凝血功能影响的相关数据充分说明在进行液体复苏的黄金1 h内，正确地选择复苏液可以有效控制病人的出血，因此早期识别病人凝血功能中所存在问题是HS治疗方案中的核心内容。

分组nKRMA复苏前 AR组203.7±1.30.5±0.371.1±2.9 LR组203.8±1.20.6±0.371.4±3.0 t—0.251.050.32 P—>0.05>0.05>0.05复苏1 h后 AR组205.2±1.0∗1.0±0.4∗71.0±2.8 LR组204.3±0.70.8±0.2∗71.3±2.9 t—3.292.000.33 P—<0.05>0.05>0.05

组内配对t检验：*P<0.05

分组nPT/s APTT/sTT/sINR复苏前 AR组2012.50±1.2426.00±8.3610.97±1.041.04±0.10 LR组2012.47±1.1926.13±8.2011.13±1.111.03±0.10 t—0.080.050.470.32 P—>0.05>0.05>0.05>0.05复苏后1 h AR组2012.85±1.4528.56±9.47 14.16±1.30∗1.07±0.12 LR组2013.39±1.49∗32.55±10.10∗15.72±1.27∗1.12±0.12∗ t—1.161.293.841.32 P—>0.05>0.05<0.05>0.05

组内配对t检验：P<0.05

一般来说，重大创伤会给机体的凝血系统造成重大打击，从而增加受伤后出血和/或血栓形成的风险。当创伤病人到达急诊室时，INR>1.5或APTT>1.5倍正常值(用于识别早期凝血缺陷的相关指标)，就可以初步诊断为急性创伤凝血病[8]。其进一步恶化就会导致失血量增加、多器官衰竭最终走向死亡[9-10]。而凝血功能的异常可在早期通过限制性液体复苏得以快速纠正，这样会大大减少输血的需求并能很好地改善预后。 因此，早期识别病理性凝血功能障碍的创伤病人是初始治疗过程的关键挑战之一[11]。目前，关于ATC的研究不是十分深入，其大致临床特点为局部出血加重，而具体的发病机制仍不清楚。因为凝血过程是一个复杂的网络反应，许多不同蛋白质的能力下降均可能导致ATC病人出现出血。这些机制中包括因子消耗、血液稀释、超纤维蛋白溶解等等[12-13]。所以，目前针对其相关治疗方案，仍停留在经验性治疗。一般来说，临床上关于ATC最多的治疗方案是抗凝和纤溶的复合使用，但ATC的治疗稍有不慎就会急剧恶化进展至弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，而DIC在临床上最难以界定的就是其疾病处于何种状态即高凝状态、消耗性低凝状态以及继发性纤溶亢进状态，临床上这三种状态的治疗方案是背道而驰的，在早期需使用肝素等抗凝药物，中间阶段可能要补充其被消耗的凝血因子而终末期则需要使用氨甲苯酸等抗纤溶药物，治疗的复杂性可想而知。所以，针对ATC病人常规凝血功能的相关指标如PT、APTT和血栓弹力图中相关数值早期正确地解读，能直接关系到病人病情的最终结局。总而言之，HS早期所发生ATC的诊断需针对其早期的各种实验室检查做出合理的分析，尤其是关于凝血功能的相关指标。而血栓弹力图可以及时地分析出病人外周血中存在的相关问题，正确指导治疗的方向，这一点也有别于以前的经验性或是盲目治疗。

目前，对于HS的病人如能在早期控制其ATC的继续恶化可大大提高生存率。关键问题在于通过何种治疗手段能有效缓解病情的进一步进展。在HS治疗环节中最为重要的当属液体复苏，而液体复苏的过程中会对机体的凝血因子、电解质、代谢产物以及有效循环血量都有较大的影响，所以说选择适合的液体对病人进行复苏尤为重要。一般来说，由于病情严重、感染(如败血症)、创伤或烧伤、重症病人可能会失去液体，急需额外的液体防止脱水或肾功能衰竭，胶体或晶体溶液可用于此目的。晶体分子很小，价格便宜，易于使用，并提供即时的液体复苏，但可能会增加水肿。胶体有较大的分子，费用更高，并且可以在血管内空间提供更快的体积膨胀，但可能引起过敏反应、凝血功能紊乱和肾衰竭。所以说，晶体液和胶体液各有自己的优势，但在抢救病人的第一线还是主张用晶体液快速稳定住病人的渗透压[14]。本研究所涉及到的AR和LR来说，都属于晶体液的范畴，LR更早应用于临床。在初期临床病人的救治过程中，大部分病人都会使用0.9%氯化钠溶液进行快速液体复苏，但后来发现由于0.9%氯化钠溶液中所含有的氯离子高于机体内环境的电解质水平，快速补充会导致高氯血症使得水电解质平衡紊乱，加速病情进展。后来LR的问世使得这方面的问题得以解决，但新的问题又很快就出现了。对乳酸钠林格液早期研究中证实大量输注LR时会加重休克本身已存在的乳酸酸中毒，LR还能导致中性粒细胞呼吸爆发，释放大量氧自由基及有害物质加重全身炎症反应及组织损伤，使其临床应用受到限制。所以说，目前针对复苏治疗关键点有限制入量和液体种类两个方面[15]。虽说对于使用LR会为HS病人提供基本的液体复苏支持，但就其对机体的组织代谢产物和加重氧耗等影响，很明显可以评估出LR的治疗效果远远不如其所带来的不良反应。因为即便是正常人在麻醉状态下，其代谢乳酸的能力也会大幅度下降。另外根据RAJAN等[16]相关研究发现以醋酸盐为基础的溶液为HS病人进行复苏可以有效预防乳酸酸中毒，所以说AR在临床应用中不会发生类似LR相关性酸中毒和加剧组织氧耗等表现。本研究团队前期针对HS的限制性液体复苏的研究中[17-19]，已证实AR较LR在复苏后预防乳酸酸中毒等多项指标均有不同程度的优势。本实验研究结果显示，AR较LR在复苏后对病人凝血功能的影响较小，为临床选择液体复苏HS病人提供了重要依据。

综上所述，与LR相比较而言，HS病人限制性液体复苏选用AR作为复苏液，不仅可以快速恢复有效循环血容量并维持一定的血压水平，而且能更有效地预防和/或降低HS病人再次出血的风险，所以AR较LR而言具有更好的复苏效果。