循证决策的城市卫生规划是否可行？——来自三个亚洲城市定性评估的经验教训 *

托里伯·米尔佐夫

内容提要 ｜ 在城市化快速发展的背景下，本文分析了三个亚洲城市（达卡、河内和博卡拉）利用数据指导城市卫生规划的实践情况。本文理论框架来自对循证决策、卫生规划和政策分析的概念化，包括：（1）关键参与者；（2）制定与实施城市卫生规划的方法；（3）数据本身的特征。本文收集了2017年8月—2018年10月之间的定性数据，采用的方法有与关键参与者深度访谈、文献回顾及观察规划行为等。研究发现，各城市利用自上而下、自下而上和分散等规划方法制定了多种规划方案，规划通常使用来自政府信息系统的数据。影响数据使用的共同因素主要是资源受限和现有规划方法的局限性。本文结论部分强调了该现状引发的紧张局势，与其他部门优先事项相比，卫生部门受到的关注较少。一个关键的新问题是，我们在很大程度上无法获取那些边缘化的穷人和移民的数据。

一、研究背景和方法

亚洲的城市化进程发展迅速，对卫生系统有效解决城市人口的卫生需求提出了挑战。但是，城市卫生问题尚未受到全球和各国的关注。尽管城市的优势一直被认为值得推崇，但现实中城市在卫生领域的不平等现象却日益严重和加剧，尤其是对于那些处于弱势地位的移民人口和城市贫民来说。在许多中低收入国家，市级政府具有相对自主性和部门间协作性，并制定了卫生保健方面的规定，它们有充分的条件有效应对这一充满挑战和动态变化的局势。然而，关于市级政府如何做出规划，以应对城市卫生相关问题，以及市级政府在何种程度利用现有证据来指导规划决策，这方面的相关学术和政策成果都极为有限。

有效应对卫生需求需要借助及时和高质量的证据。大量文献已经帮助解释、评估和强化了证据在卫生政策制定中的作用。还有一些借助各种方法和模型，并关注了关键参与者之间就以证据为依据的卫生政策制定而进行的交流过程。还有许多学者将证据基本等同于研究，利用严格的方法论把证据分为了不同层级。此外还有其他一些概念化方法，比如研究数据的不同形式和非正式证据的类型，如参与者的经历等。但是，大多数研究探索的都是研究型证据在卫生政策制定中的作用，很少有研究强调那些来自政府常规信息系统的数据的作用。

对于卫生规划流程的指导框架，有些研究采用的是详细的六步法，即初始情况分析、优先级设定、选项评估、正式编制规划、实施与监控以及评估；有些则采用简单的两步法，即开发和实施，当然同时也强调进行规划所需要的能力以及影响卫生规划的关键因素。还有一些研究越来越多地考察某个特定步骤，如优先级设定等。虽然我们对城市语境下包括城市卫生环境等总体规划的认识越来越多，但对城市卫生规划进行评估的研究仍很少。

尽管很多研究都聚焦以证据为依据的卫生政策制定或总体城市规划，但专门针对非研究型证据在中低收入国家城市卫生规划中的作用的研究却很有限。有鉴于此，本文将对三个亚洲城市进行分析，探究它们如何使用数据信息指导城市卫生规划。

本文将聚焦三个亚洲城市：达卡（孟加拉国首都）、河内（越南首都）和博卡拉（尼泊尔6个大型城市之一）。这些城市的政府在初级卫生保健方面有着明确规定。选取这三个城市的原因是：

1.本文想要比较不同语境下的情况，如资源可用性的不同（河内资源更为丰富）；

2.政治和财政的自治程度不同（尼泊尔处于联邦化初期，权力更加分散；越南的权力更加集中）；

3.卫生体系的机构特点不同（越南为公共主导型，孟加拉国为多元化体系）;

4.流行病学转变比率不同（关于非传染性疾病致死人数占所有死亡人数的比例，越南为77%，孟加拉国为67%，尼泊尔为66%）。

本文的分析重点是，在最低级别市级政府（达卡城市公司、河内龙边区卫生局和博卡拉市）制定的年度城市规划中，那些来自官方主流信息系统的数据在城市规划中所起的作用。这是因为官方主流系统可以提供定期且稳定的信息源，而年度规划通常会实施多种政策和策略来指导活动。此处有必要作出两点说明。首先，我们承认其他形式的证据可以为规划决策提供信息，比如研究等。其次，我们承认数据（以及其他形式的证据）可以为国家和地方各级政府制定城市政策和规划提供信息。但是，本文的首要重点仍然是年度城市规划中那些来自主流信息系统的数据。不过，为了帮助理解城市卫生规划的背景，本文在报告结果时也同时强调了城市卫生规划的范围并明确了规划参与者，还探讨了在地方和国家层面对以数据为依据的规划产生影响的关键因素。

本文的理论框架（见图1）源于对循证决策、卫生规划及卫生政策三角的概念化。

图1.循证决策的城市卫生规划的框架

进行城市卫生规划时在何种程度上以数据为依据，取决于4 个关键问题：

1.关键参与者（例如卫生规划者、服务提供者和社区代表等），包括他们在整个计划过程中生成、传播和使用数据时的作用；

2.制定、实施城市规划过程中采取的方法和流程；

3.可用数据的特征，例如时效性、质量和可用性；

4.促进或抑制以数据为依据的规划的背景因素，包括但不限于政治因素、个人价值观、社会事项的优先级、循证决策的传统和文化，以及那些用于生成和传播数据的资源的可用性。

这4 个方面是相互关联的。例如，参与者关于是什么构成了用于规划决策的可靠数据这一问题的看法，会影响他们的决策。具体来说就是，在规划决策中应该评估、优先排序和最终使用（或不使用）哪些数据。另外，国家的政治环境和治理方法也会产生自上而下或自下而上等不同的规划方法，而这些方法会决定特定数据类型（例如本地可用的数据集）的使用机会和过程。

关键参与者可以利用数据为制定或实施规划提供信息。例如，数据可以在规划制定过程中为情况分析和优先级提供依据，此外，在实施过程中也需要借助数据进行监控和评估。

本研究所有定性数据均取自2017 年8 月—2018 年10 月期间，采取的方法包括与关键参与者深度访谈、文献回顾和观察（见表1）。

表1.数据的收集方法

本文有针对性地挑选了32 位参与者进行深度访谈，来了解他们的观点和经历。这些参与者在城市卫生政策的制定与规划及数据管理中，发挥着关键作用。深度访谈借助提问指南进行引导，并遵循本文建立的理论框架。其中包含以下5 个方面的问题：规划方法和流程、数据系统、参与者及其角色、数据使用以及背景知识。三个城市的研究人员通过举行多次面对面会议和电子邮件交流，对汇总结果进行了广泛讨论和同行评审，并为最终整合跨城市比较的结果提供了依据。

本次研究通过回顾78 份关键性文件来了解当前的制度和政策环境。选取文件的来源包括来自公共平台（部委网站）的检索、政策和规划文件的参考文献、深度访谈参与者提供的建议以及研究人员本身的知识储备。本文还研究了非卫生城市规划对卫生事业的重视程度。本文采取半结构化形式表格从各文件中提取相关信息，信息填写完整后用于对深度访谈的结果进行交叉验证。

本研究曾计划对城市卫生规划关键事件进行非参与式观察，以更好地了解规划过程中使用以数据为依据的方法的程度。但只有博卡拉的研究人员获取并最终观察到了两次此类事件。我们最后采用了非结构化的格式记录反思内容，因为这样可以更加灵活地利用这些事件的交互过程进行反思。这些非结构化注释用于对深度访谈及文献的结果进行交叉验证。

二、研究结果

每个国家语境下都制定了影响城市卫生的多级规划（见表2）。一般是五年政策和策略，分别在相应预算周期内通过年度规划来落实。

在孟加拉国和尼泊尔，卫生系统有各自特有的城市卫生政策（分别为2014 年的《国家城市卫生战略》和2017 年的《城市卫生政策》），越南则是通过用于社会经济发展的政策框架来解决城市卫生问题，该框架来自非卫生部门，由一项决议发展而来。

在每个语境下，城市卫生问题都主要通过多个垂直卫生规划和更广泛的城市规划来解决。但是，其他部门的政策和计划中也有一些涉及卫生问题。例如，达卡的废物管理、卫生和饮水供给，博卡拉的道路开发和饮用水，河内的人口发展政策议程和健康保险等都涉及卫生议题。

下面，我们将根据研究框架的组成部分呈现研究结果，即规划参与者、方法和流程、数据及其特征、数据使用程度，以及以数据为依据的规划的关键影响因素。

表2.不同语境下的城市卫生政策与规划

表3.不同语境下城市卫生规划的关键参与者

（一）规划的关键参与者和结构

城市卫生规划涉及来自国家、省和地方等各级参与者（见表3）。孟加拉国采取多元化卫生系统，城乡卫生的结构独立。在尼泊尔，三个层级的政府有类似的权力。越南在垂直结构上有强有力的问责制。

在孟加拉国，卫生和家庭福利部（Ministry of Health and Family Welfare）和地方政府和农村发展与合作部（Ministry of Local Government,Rural Development and Cooperatives）分别负责农村和城市卫生。这种多元化的卫生系统包括一个由营利性机构（私营医院、诊所、药房）和非营利性组织（非政府组织和传统从业者）组成的庞大的私营部门，两者都会受到英国国际发展署和世界银行等国际机构通过卫生领域全部门范围方法（Sector Wide Approach）带来的实质影响。城市的地方政府为单级制，而农村的地方政府有三级：齐拉（Zila）、乌帕齐拉（Upazila）和联合委员会（Union Parishads），前两者的地位约等同于县和乡。小一些的城市有自治政府，达卡市有两大市政公司：北部城市公司和南部城市公司。这些自治机构由当选的市长领导，负责审批行政和财务事务，并主持议员会议。城市公司的首席执行官由政府任命，向市长汇报，是市议员的执行主管，监督所有部门的活动。卫生部是市政当局和城市公司的11 个部门之一，由首席卫生官领导。首席卫生官在达卡负责监督5 个地区办事处，与56 位区议员共事。

城市卫生服务的提供遵循基于项目的方法，包括连续开展了5 年的城市初级卫生保健服务提供工程（Urban Primary Health Care Service Delivery Projects）和孟加拉国微笑太阳特许计划（The Bangladesh Smiling Sun Franchise Program）。城市初级卫生保健服务提供工程是一种公私合营的伙伴关系，由城市公司下辖的卫生部和指定的市政府共同实施，得到了来自亚洲开发银行、瑞典国际开发合作署和联合国人口基金的财政支持。孟加拉国微笑太阳特许计划由美国国际开发署援助孟加拉国事务中心（USAID/Bangladesh）进行资助，并通过当地非政府组织提供必要的卫生保健服务。

尼泊尔近期实施的政治权力下放举措形成了类似权力分立的三级政府：联邦、省和地方政府。在联邦一级，城乡卫生工作是卫生和人口部（Ministry of Health and Population）的优先事项。在省一级，它是社会发展部（Ministry of Social Development，涵盖卫生和教育领域）的优先事项。另外还有753 个地方政府，均设有卫生部、卫生科或卫生司，负责提供基本的卫生服务。三级政府制定自己的计划，通过适当调整联邦政府制定的规划来适应本地情况。联邦政府把卫生预算作为对地方政府的专项财政补贴，外加省级和地方级卫生预算进行补充。此外还有大量的私营部门，大部分在城市地区占据主导地位。国际组织的影响主要体现在联邦一级，例如政府要和捐助方（英国国际发展署、世界银行、全球疫苗免疫联盟和德国复兴信贷银行）就资源分配这一全部门范围方法进行谈判。

在博卡拉，城市卫生规划的主要制定者包括市级政府执行委员会及部门委员会（卫生部是六大部委之一）和卫生设施运营管理委员会（Health Facility Operational Management Committee），委员会由当选的区主席领导，机构负责人担任常务理事。

越南采取了由公共主导的4 级制卫生体系，其中国家卫生部通过省卫生局和地区卫生中心等在省、区及公社层面就卫生相关问题建立了严格的问责制度。这些机构负责城市和农村卫生工作，近期实施的权力下放举措更是赋予了省卫生局最大的自主权。各级人民委员会通过自己的卫生部门对卫生相关活动进行监督，并经常为其提供资金，但卫生服务由卫生部下属的卫生机构来提供。国际组织也发挥了一些作用，尽管影响不大。另外，河内在地区人民委员会内部还设有专门的评估部门。

图2.关于达卡、河内和博卡拉的年度规划的可视化呈现

（二）规划过程和方法

虽然这三个城市在年度规划上都采用了结构化的流程（见图2），但各自方法不同，具有自己的优势和局限性。达卡采用的是项目驱动型的规划方法，能够实现有针对性的干预，但也会导致分散的问题；河内主要采取的是自上而下的规划方法，有利于增强一致性，但本地居民很少有机会参与其中。博卡拉主要采取的是自下而上的规划方法，能够更好地识别本地需求，但也可能会导致人们对卫生问题重视不足。

达卡城市公司制定年度规划的时间与政府财年（每年7 月至次年6 月）一致，其中包括主要用于协调活动预算的阶段。规划始于每年3月中旬，市长办公室下设的会计部会给所有部门发布指导文件，供制定年度预算使用。在接下来的两个月，卫生部会汇总来自所有区的预算。这个做法可以鼓励区议员与社区领导人一起合作来确定优先需求。但是从数据中并无法清楚看出当地社区（尤其是城市贫困人口）的参与程度。然后，议员要与区域行政官员合作起草预算方案，并于5 月15 日之前提交给金融机构常设委员会（Financial Establishment Standing Committee）进行审查和转递，以供市长在5 月30 日之前批准，并随后转递给地方政府和农村发展与合作部的首席卫生官及所有区议员。达卡采取的是多元化和基于项目的城市卫生体系，拥有多个并行和项目驱动型规划流程，受到了来自发展伙伴和非政府组织的实质影响。

在河内，大多数自上而下的年度规划的实施时间都与财年（12 月至次年1 月）吻合。通常在8 月，地区卫生局规划部门会收到用于指导“社会经济发展评估”数据收集的省级指令，然后根据这个指令和省级规划为初级卫生保健计划提供信息。10 月左右，在初级卫生保健计划得到区级人民委员会的批准后，会用于指导制定经区级卫生局批准的纵向计划。其他那些需要筹集资金的规划（例如基础设施开发和人力资源等）将于12 月经由人民委员会批准。通常在2 月会收到年度预算，也就是说规划将在2 月—3 月开始实施。省级指导意见很详细，这就意味着城市大多会实施国家和省级的优先事项，而很少再去解决本地识别的需求。此外，漫长的过程和严格的审批期限也未能给各级参与者留出足够的时间来充分参与。

在尼泊尔，年度规划和财年都始于7 月中旬，首先是国家规划委员会提供预算上限和战略规划指南。在博卡拉，联邦专项拨款的份额约占卫生事业总体预算的一半。过程一开始是由街道或社区各利益相关者举办会议，让消费者、卫生志愿者、卫生工作者和当地学校教师等在会议上明确自己的优先事项。然后这些信息为卫生机构召开会议提供参考，供卫生机构运营管理委员会制定详细的卫生规划，并在联邦政府制定框架的基础上进行调整。这些规划由市卫生部一起汇总并纳入市政总体发展规划，最终交由市议会批准，另外还将进行每6 个月一次的进度审查来监督落实的情况。

一位决策者反映，将地方层面与联邦和省层面相结合，“有助于在卫生保健领域实现长远目标，从而帮助促进发展”。但也有其他参与者认为，这种自下而上的方法可能会导致对卫生相关问题认识不足。此外还有一些参与者给出了负面反馈，称市一级的规划过程太漫长，部门委员会花了一个多月的时间整理机构规划。

（三）数据及其特征

本文研究的三个市政府都主要生成和使用量化数据。在河内和博卡拉，政府卫生管理信息系 统（Health Management Information System）为制定规划提供了主要信息来源，其他来源还包括定期调查以及来自垂直项目的监测和评估数据。相比之下，孟加拉国的卫生管理信息系统仅涵盖农村地区，免疫和结核病控制方面的数据除外。达卡城市公司建立了一个电子数据存储库，据参与人员称，该数据库不包括来自非政府组织和国际组织进行的不协调的调查数据，也不包括基于项目的监测和评估数据。

博卡拉面对的主要问题是无法获得关于城市卫生规划的相关数据，尤其是关于城市贫困人口和私营部门等人口群体的数据。此外，文献回顾显示，收集的大多数数据都是关于政府优先项目的，例如产妇保健和疫苗接种，而关于重要的非传染性疾病例如糖尿病、心血管疾病和精神健康等的相关数据却好像被忽略了。但是有些参与者开始“对没有涵盖心理健康方面的话题感到内疚”。

访谈和文献都表明准确的人口数据经常处于缺乏状态。所以，由此得到的人口数量这一分母也是不完整的，而这对于目标设定和规划资源分配至关重要。例如，在达卡，规划人员一直使用的是2011 年人口普查数据基础上按人口增长率递增的人口数据；博卡拉没有关于城市贫困人口和移民的可用数据。达卡和河内会进行有针对性的调查，使用调查结果来识别最贫困的人，从而帮助他们获得基本的医疗保健服务。不过目前尚不清楚这些调查是否会定期更新数据。河内有一套结构化的贫困评估程序，能够为政府就如何分配免费的健康保险提供信息。但是，该体系忽略了迅速增长的农村移民人口。正如一位卫生事业规划人员所反映的，由于这些群体只有临时居民身份，所以他们没有资格获得政府提供的免费健康保险。

在这所有三种语境下，服务于规划的数据共享主要通过会议进行，例如，博卡拉会进行一年两次的审查。河内的参与者报告说，数据通常以Microsoft Word 或Excel 文件的形式作为电子邮件的附件来共享，因此引发了对数据机密性的担忧。在达卡，主办方邀请不同参与者在规划会议上展示数据，不过很少有人利用图表形式呈现数据。

在达卡和河内，访问官方数据都需要获得政府部门（分别为孟加拉国统计局和越南国家统计局）的批准。这种方式为政府部门提供了一种针对数据质量的有用的控制机制。但我们发现，在达卡，这种做法会导致大量来自非政府组织和项目的未获批准的数据集被排除在外，无法用于指导规划决策。在河内，这种做法甚至可能会导致数据在规划过程中被删除。因此，经常有报道反映数据重复、不完整和不一致。不过，河内和达卡的参与者认为，统计机构会对数据进行质量管理，所以数据质量总体来说是好的。

当继续追问他们所认为的可靠数据时，只有达卡的参与者能够明确指出具体的数据属性，例如准确性、时效性以及按性别分类等，并强调了定性数据和定量测量的重要性。

决策者对信息技术越来越感兴趣，因为这可以减少在数据记录、存储和共享过程中出现的碎片化现象。在博卡拉，引入地区卫生信息系 统（District Health Information System） 成为关键优先事项，受到联邦卫生和人口部以及国际组织的支持。在河内，卫生部门采用不同软件处理诸如艾滋病毒或健康保险等特定问题，而且为了解决这些问题，从2017 年开始就试行了跨部门电子系统管理器（Electrical System Administration Manager）。其中包括在公社、地区和省、市级提供的所有公共服务领域的个人数据。这个工具还创建了当地人口的个人健康记录，包括个体经营者和非正式员工，为开展年度健康检查的活动提供了信息。但是，这个工具忽略了农村移民人口的数据。

由于技术的作用越来越重要，三个城市也开始越来越多地使用电子方式共享聚合数据，尽管它们各自已经建立了集中的数据储存库。

（四）数据在规划中的作用

所有这三个城市的参与者都声称，他们的城市卫生计划总体上都是以数据为依据的。但我们发现，他们所认为的与规划过程中对数据的实际使用程度之间存在差异。例如，在河内，43 项规划中只有5 项明确引用了对其有指导作用的数据。进一步探究特定案例，那么博卡拉的情况可以更清晰地说明问题，当地参与人员特别强调了在卫生机构运营管理委员会会议和半年度审查期间使用数据的情况。

达卡在卫生规划数据使用方面的机制特别不明确。参与者将这个问题归因于政府结构的分散和存在多个不协调的规划等。在河内，除了使用卫生管理信息系统的数据外，这种以数据为依据的规划方式还体现在对监测和评估数据的使用。

在访谈中，参与者就如何改进以数据为依据的规划进行了思考。三个城市都明显希望所有规划者能够轻松访问综合电子数据存储库。这种做法可以解决达卡和河内存在的数据重复和访问受限的问题。在达卡，人们明确希望可以加强与私营部门之间的协调。另外，尽管没有明确提及，但人们也表现出了对项目规划时限性的可能需求，希望充分记录这些项目的学习心得并保持制度的稳固性。

河内和博卡拉的参与者没有明确指出具体的改进方向，这可能也反映出越南这种自上而下的规划方法的局限性，以及尼泊尔当前由于权力下放而造成的角色和职责不明确的问题。

（五）促进和制约以数据为依据的规划的关键影响因素

本文发现，有两类常见因素对以数据为依据的城市卫生规划存在影响，即人力和财力的短缺以及当前规划方法的局限性。以数据为依据的规划在特定语境下面临的主要障碍是：达卡存在数据分散的现象；河内自上而下的城市卫生规划引起的问题；在博卡拉，数据不可得、不完整和不准确。影响数据使用的决定因素在河内和博卡拉的组织和体系层面表现得更加清晰；达卡面临的障碍更为具体。

资源的可及性已经成为一个主要影响因素，尤其是在达卡和博卡拉。其中原因包括地方政府缺乏专门的数据分析人员，在数据收集和分析方面的专业知识和资源有限。所有这些都会导致难以获得数据或获得的数据质量不佳。除了以上这些，指导原则的不明确也限制了数据使用。此外，缺乏专项资源也限制了规划流程。达卡的参与者强调说，国家各部委具有技术能力，但是这种专门知识并没有渗透到城市公司。

规划方法会决定数据使用的程度。例如，在河内，自上而下的规划方法会阻碍对本地优先事项的识别。达卡和河内依赖来自政府批准的数据，这可能会对数据的选择和访问权限带来限制。与之对比，通过文献回顾看到，博卡拉采取的是每6 个月一次的进度审查，这种做法似乎为实施监测过程中数据的使用提供了有效的结构和流程，不过还是存在无法获得私人部门数据的制约。

达卡面临的主要障碍在于收集、分析和使用数据的流程不够协调，这个流程和规划流程之间存在明显脱节。达卡有多个数据集，这导致城市卫生规划人员对这些不同的数据集的范围和可靠性缺乏明确认识。在特定语境下，以数据为依据的规划面临的其他障碍还包括：人员流失率高，缺乏城市卫生管理信息系统，缺乏来自大型私营部门和国际组织的数据，数据流程和规划流程不一致，以及对被委任的首席卫生官员的管理培训有限等。

三、讨论和结论

本文研究了三个亚洲城市采用以数据为依据的方式进行城市卫生规划的程度。每个语境都制定了多种规划。在越南，规划工作主要采取自上而下的方法；尼泊尔有更多的社区参与其中；在孟加拉国的规划比较分散。研究发现，规划的制定借助了来自主流信息系统的数据，尽管在规划过程中对数据的使用程度似乎有限。虽然这些数据通常被认为是高质量的，但它们并未提供关于城市贫困人口和移民人口的详细信息，而且也无法获得私营部门的相关数据。影响以数据为依据的城市卫生规划的主要共同因素包括资源短缺（包括财政和人力资源）和当前规划方法的局限性（例如，在越南，自上而下的规划方式限制了对本地优先事项的识别，甚至会导致出现通过改动数据来适应国家城市规划的情况）。

有实证研究从不同角度对卫生规划进行过探究，例如，有些研究了尼日利亚权力下放背景下初级卫生保健的规划情况；有些研究了肯尼亚县级医院业务规划与预算和优先级设定之间的一致性；还有的从理论角度分析了循证医学实践和以证据为依据的城市政策及规划决策之间的联系。虽然关于卫生规划的相关知识体系得到不断丰富，但仍然有限。本文通过聚焦城市政府在城市规划过程中对数据的使用程度，对该话题进行了补充和扩展。

市级政府可以充当推动多部门行动的枢纽。对于城市卫生政策在更广泛的城市政策框架中的地位，本文研究结果强调，卫生政策所处地位会造成一种紧张气氛，在此气氛下，解决卫生相关问题成了市级政府的一个竞争优先权。由此出现的一个关键问题是，卫生问题成为竞争优先权会不会妨碍我们采用综合方法和专门资源去解决卫生相关问题，或者说是不是采用整合的方法才能最好地处理各种对卫生事业有影响的社会决定因素。休·巴顿（Hugh Barton）和马库斯·格兰特（Marcus Grant）提出了这种整合过程的三个层次。他们指出，第一层是城市规划中那些基本的与卫生相关的考虑因素；第二层主要是应对城市环境规划的“下游”影响；第三层，也是最少见的一点，是将卫生工作全面整合到城市规划当中，让两者相互促进。达卡、河内和博卡拉的城市卫生规划都反映了这种整合过程的第一和第二层，突出了把针对性方法和综合性方法相结合来解决城市卫生问题的价值，可能也挑战了巴顿和格兰特把卫生问题全面整合到城市规划的这个论点。

很重要的一点是，城市规划人员必须能够有效地定位最弱势群体的需求，例如城市贫困人口和移民人口的需求。由于种种原因，这些群体的数据在官方统计中被省略，继而引发了相关问题，比如关于人口数据这个分母的可靠性问题，以及由此开展的规划活动如何有效触及最弱势的群体。这反映出当前一个重要问题，那些为应对城市卫生挑战而收集的数据，其可用性和准确性很有限；而另一方面，那些已经获取到的数据似乎却没有得到有效地传播和利用。例如，在达卡，我们发现很少有人借助图表进行数据呈现，而且也没有找到采取进一步手段共享有效数据的证据，如通过数据中控台或媒体报道来共享数据等方式。随着对卫生公平和“绝不落下一个人”等议程理念的关注日益加深，本研究得出的一个关键结论是，应该在现有的信息系统中加入那些强调最边缘化城市贫困人口和移民人口的需求的数据。

有一点也许不足为奇，城市规划者并未在概念上划分规划过程的各个详细阶段，例如情况分析、优先级确定和选择性评估等，尽管这些内容在尼泊尔的卫生和人口部的规划和预算指南中有所涵盖。相反，参与者往往只强调开发和实施这两个阶段。这种做法更为实用，类似于一种两阶段框架。但是，可能存在的一个缺点是，它可能很少能在整个规划过程中发现使用数据的机会，例如，数据可以用于在项目评估期间对不同方案作出评估。另一个问题是，关于情况分析的阶段也很缺乏，这一点表明，制定的规划也许并不总能准确定位到城市语境下快速变化的疾病模式和风险因素。

规划过程和数据过程之间的脱节在达卡尤为明显。这跟越南等其他中低收入国家中发现的政策流程（即制定、实施和评估）和证据流程（即生成、传播和使用）之间的关系类似。该发现或许也能够解释在博卡拉明显存在的问题，那就是在“正确”的规划阶段缺乏可用的数据。保持数据生成和传播与相关规划步骤的一致性，或许有助于准确识别数据使用机会，从而加强循证决策的城市卫生规划。

我们发现，在这所有三个城市中，规划基本上都遵循年度预算周期。这一发现与肯尼亚一项研究结果相矛盾，其研究结果指出规划与预算之间存在脱节现象。也许我们的结果反映了年度规划的本质，即年度规划与预算承诺和日常资源之间更加密切吻合。另一方面，较长期的战略计划和政策背后可能并不总有坚定的财务承诺，因此可能并不需要与预算之间存在明确的关联。

我们发现，越南和孟加拉国依赖的是经过政府批准的数据，这可以看作是一种优势，因为能够使用现有的一致的主流数据集。但是，这种做法可能会排除掉其他数据集，例如来自非政府组织和各高校的调查数据。此外，在越南，官僚作风拖延了数据访问的申请流程，可能会抑制规划者在决策中对数据使用的积极性。期望国家统计机构更改规则是不现实的。相反，也许更可行的政策方案是，针对孟加拉国的问题，要寻求更快审批调查数据的方式；针对越南的问题，要减少官僚作风，提高数据访问效率。这三个城市对信息技术的兴趣都与日俱增，这一点对解决上述问题提供了可能途径，比如通过建立电子数据存储库，可以实时轻松访问批准的数据。

河内和达卡没有明确提及当地社区在城市卫生规划过程中的作用，这表明在这两种语境下当地社区的作用受到了限制。而另一方面，我们发现博卡拉的城市卫生规划包括了与社区代表的协商过程。不同的实证研究都强调，在印度、尼日利亚和坦桑尼亚等分权语境下让社区参与卫生规划工作，具有重要意义。本文结果表明，加强社区尤其是最弱势群体的作用，有助于城市卫生规划更快速地响应那些处于边缘化的城市贫困人口和移民人口的需求。

研究发现，每个语境在城市卫生规划过程中对数据使用产生影响的关键因素不同，其中很多与现有文献的发现一致。这些文献强调了来自调查等其他来源的数据的获取和呈现问题、工作人员对证据使用的专业知识有限、财务制约以及农村卫生工作在发展议程中长期占据主导地位等。尽管河内的参与者并没有强调，但是，实现国家目标的潜在压力或会导致相关人员偏向于报告不符实的积极成果。孟加拉国和尼泊尔有大量的国际组织，这可能是弥合资源缺口的一种方式，例如对于提升人员的专业知识等。但本文分析同时表明，这种现象在达卡会造成数据的分散。在尼泊尔，国际机构在地方一级并不是很活跃。

影响以数据为依据的规划的主要因素反映在中观（组织）和宏观（体系）层面，而微观（个人）层面的因素，例如个人价值观、兴趣等，在本次研究中并不十分突出。但这些因素对循证决策同样重要，比如对于构建循证决策的文化等。本文没有涉及微观层面的因素，这一点可能反映了本文所采取的采访方法的特点以及城市规划师的本质，两者都更具外向性，也很少自我反省。微观影响因素的缺乏，可能也与关键利益相关者对可靠数据属性的认识相对有限有关，这一领域值得进一步研究。

在方法论上，本研究基于循证决策的城市卫生规划的框架，该框架区分了4 个相互关联的关键组成部分：参与者、规划方法、数据特征和更广泛的语境。研究结果大多是按照本文框架的各个组成部分来呈现的。但这4 个部分之间的相互关系也很明显。这种相互关系包括：（1）现有数据集里缺少关键人群的数据对规划决策如何有效地触及最弱势群体的影响；（2）参与者对规划流程的概念化和对可靠证据的理解，所有这些都可以说明对以数据为依据的城市卫生规划的运用程度；（3）资源短缺、专业知识有限以及其他背景因素对卫生规划决策中相关证据的产生及使用的影响。尽管这个框架初看起来是描述性的，但了解框架不同组成部分之间的联系，有助于深入分析城市卫生规划这种循证决策的本质。

本文研究结果就如何加强循证决策的城市卫生规划提出了4 个政策建议。首先，通过提升数据的可用性和质量，尤其是来自公共部门和私营部门的关于城市贫困人口和移民的相关数据，以改善用于应对城市卫生挑战的规划方案，使其更具针对性。其次，协调不同的规划流程，并在不同的规划阶段引入特定数据使用机制，可以提高实现循证决策的规划的可能性。再次，增强信息技术的作用，这有助于解决数据碎片化问题和改善对可用数据集的访问效率。最后，提高所有人口群体在规划制定过程中的参与度，特别是边缘化和脆弱的当地社区，有助于促进参与性决策并使规划更加适应当地需求。当然，任何改进都要认识并利用好当前的体系优势，例如，越南自上而下的规划体系可以实现更好的统一和协调；尼泊尔自下而上的规划体系有助于制定更具本地响应能力的规划，并让社区更多地参与其中；孟加拉国多元化的卫生体系有助于获取大量的专业知识。

我们承认，本次研究存在三个局限。首先，我们只关注了每个国家的一个城市，所以无法比较每个国家内部的差异。河内和达卡都是国家首都，可能与国家决策距离更近，是非典型例子。其次，本研究基于参与者的自我感知，研究人员自己并没有对数据使用或数据质量的实际情况进行评估。我们通过对访谈数据和观察结果及文献回顾进行了交叉验证，尽可能减少误差。最后，本文只考察了数据在年度城市规划中的作用。尽管本文认为已经对当前有限的文献作了补充，但未来研究可以进一步推进对这个主题的认识，比如比较参与者的看法和研究人员对数据质量所作的评估，或者比较不同类型的证据在不同部门的多种规划中所起的作用。

综上所述，市级政府拥有优势地位，能够依靠部门间职权有效地解决城市卫生问题。城市卫生规划是有效应对城市卫生问题的基础，需要借助及时和高质量的数据。尽管很多系统都可以提供与卫生相关的数据，但每个系统在规划过程中的作用似乎有限。要改进循证决策的城市卫生规划，切实可行的方法有：提升数据可及性和质量，特别是关于城市贫困人口和移民的相关数据；协调不同规划流程，引入更清晰的数据使用机制；增强信息技术的作用，以及提高社区在城市卫生规划过程中的参与度。