心电图联合血清cTnI、H-FABP和NT-proBNP对早期急性心肌梗死的诊断价值

李婷 苏晓灵

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床多发性心血管疾病，发病率及病死率一直居高不下，中老年人为主要发病群体，因冠状动脉急性闭塞而中断血流，继而引起局部心肌缺血性坏死，严重威胁患者生命安全[1]。但多数患者早期无明显症状，经心电图检测未发现特异改变[2]。心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnI)为目前临床最特异心肌损伤标志物[3]。同时心脏型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid binding protein，H-FABP)及脑自然肽N端前体蛋白(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)因具有高敏感性也受临床广泛关注，其中H-FABP是一种低分子量蛋白质，存在于心肌细胞胞质，具有高度特异性，心肌受损后可迅速释放至血液中，NT-proBNP属于心脏神经激素，是脑钠肽前体裂解产物，对心血管稳定具有重要作用，也与心肌梗死面积关系密切[4,5]。本研究对疑似AMI患者实施心电图及血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP检测，旨在探讨其在早期AMI中诊断价值，从而为临床诊断提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2017年5月我院收治的疑似AMI患者112例为研究对象，根据冠状动脉造影检查结果将其分为AMI组68例与非AMI组44例，具体标准为每支血管投照体位≥2个，当冠状动脉狭窄≥50%则为阳性。其中AMI组，男41例，女27例；年龄34～80岁，平均年龄(62.83±6.91)岁；糖尿病19例，高血压43例，吸烟史24例；非AMI组，男27例，女17例；年龄35～83岁，平均年龄(63.17±6.65)岁；糖尿病13例，高血压27例，吸烟史15例。2组性别比、年龄、糖尿病、高血压、吸烟史等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①研究对象均行冠状动脉造影检查；②就诊时发病时间≤3 h；③本研究经伦理委员会批准同意，且患者及家属知晓本研究并自愿参加。

1.2.2 排除标准：①脑血管疾病；②肾功能严重不全；③急慢性感染及自身免疫性疾病；④恶性肿瘤；⑤近期存在外伤史或肌肉病变；⑥患精神疾病及临床资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 心电图检查：研究对象均采用心电图检查，仪器为日本ECG-9130P光电常规十二导联心电图，实施24 h心电图监护并记录检测结果，由2名经验丰富影像学医师对结果进行分析。

1.3.2 血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP检测：患者入院后即刻空腹抽取静脉血5 ml，以3 000 r/min速度离心10 min并分离血清，采用荧光免疫双抗体夹心法检测cTnI水平，检测仪器为VIDAS全自动酶联荧光分析仪(法国梅里埃)，采用酶联免疫吸附试验法测定血清H-FABP、NT-proBNP水平，试剂盒均由上海抚生实业有限公司提供。正常参考值：cTnI<0.5 μg/ml，H-FABP<5.0 ng/ml，NT-proBNP<300 pg/ml。

1.3.3 心电图与血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP联合检测标准：若心电图与血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP均表现为异常，判断为阳性，否则判断为阴性。

2 结果

2.1 心电图诊断结果 以冠状动脉造影为金标准，经心电图检测，112例疑似AMI患者中确诊AMI 57例，非AMI患者19例；其中典型心电图变化28例(49.12%)，非典型心电图变化11例(19.30%)，ST段下移并伴T波低平或倒置15例(26.32%)，ST段正常及T波低平或倒置3例(5.26%)。诊断准确度为67.86%、灵敏度为83.82%、特异度为43.18%。见表1。

表1 心电图诊断结果与金标准比较 例

2.2 2组血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP水平比较 AMI组血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP水平显著高于非AMI组(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP水平比较

2.3 心电图、cTnI、H-FABP、NT-proBNP诊断价值比较 四者联合检测准确度、灵敏度、特异度均显著高于单一检测(P<0.05)。见表3。

2.4 血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP诊断效能比较 cTnI诊断AMI截断值为0.56μg/ml，其灵敏度、特异度、约登指数分别为89.71%、54.55%、0.806，H-FABP诊断AMI截断值为21.37 ng/ml，其灵敏度、特异度、约登指数分别为85.29%、47.13%、0.565，NT-proBNP诊断AMI截断值为407.67pg/ml，其灵敏度、特异度、约登指数分别为88.24%、31.82%、0.55，cTnI诊断价值较NT-proBNP、H-FABP高。见表4，图1。

表3 心电图、cTnI、H-FABP、NT-proBNP单项检测以及联合检测诊断效能比较 %(例)

注：与四者联合检测比较，*P<0.05

表4 血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP ROC诊断效能比较

图1 血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP诊断价值ROC曲线图

3 讨论

AMI发病急，病情严重，男性发病率明显较女性高，以心律失常、持续性胸痛及循环功能异常等为常见症状，严重时可导致患者死亡。临床多认为动脉粥样硬化斑块破裂，致使血小板粘附聚集，形成血栓可导致AMI发生[6]。当前临床主要以维持心脏功能，缩小心肌缺血范围为治疗原则，其中溶栓治疗及经皮冠状动脉介入治疗为首选治疗方式，而早期治疗可明显提高患者生存质量[7]。因此，及早对患者进行诊断对降低死亡率具有重要意义。

随着医疗技术不断发展，多种影像学技术在心脑血管疾病诊断中发挥重要作用，其中冠状动脉造影虽具有较高诊断准确率，但价格昂贵、造影剂过敏等因素影响而未能广泛推广应用。心电图为诊断AMI另一常规检测仪器，操作方便简捷，可从体表角度观察心脏周期产生的电活动变化，并且可反复检查，随时捕捉异常信息，从而发现短暂性或突发性心肌缺血，以此作为临床诊断重要依据，评估患者病情发展进程[8,9]。本研究结果显示，心电图检查AMI患者有57例，其中典型心电图变化28例，而非典型心电图变化11例，部分患者存在ST段下移并伴T波低平或倒置、ST段正常及T波低平或倒置等心电图特征，总诊断准确度为67.86%。可见心电图具有一定诊断价值，并存在不同表现形式，因心室壁主要由心内膜、心外膜及中层等不同电生理特性细胞组成，疾病发生后各层细胞离子流具有特异性，成为心电图改变的主要基础原理。多数患者可见ST段抬高、QRS波改变、T波倒置等典型心电图改变情况，当患者心肌受损坏死后，抬高ST段可见T波倒置并维持较长时间，而QRS波可反应梗死区域，预测病情进展情况。但部分患者存在非典型心电图变化，如胸前导联R递增不良，从而导致漏诊或误诊现象发生，推测因梗死面积较小，未发现异常Q波，或因多数为老年患者，动脉硬化致使脑组织处于长期缺血、缺氧，甚至脑萎缩，并合并高血压、糖尿病，痛觉逐渐丧失，最终导致心电图变化不明显。因此，临床应密切关注非典型心电图变化患者，提高老年AMI患者认识，加强早期AMI心电图知识学习，尤其为存在多发性小灶梗死或心内膜下心肌梗死患者，必要时可行十八导联心电图检查，提高诊断准确性[10]。

cTnI为心肌独有损伤标记物，属于心肌肌钙蛋白3个亚型之一，可在心肌少量缺血时立即进入血液，被多个权威组织将其列为诊断心肌梗死首选标志物，但受定量检测或抗凝剂应用不当等因素限制，诊断准确率未获得临床满意[11]。脂肪酸结合蛋白作为多源性小分子蛋白质，广泛分布于心、肝、脂肪、骨骼肌等多种细胞，具有结合脂肪酸、调节细胞内代谢功能作用，包括心肌型、小肠型、脂肪细胞型等9种类型[12]。H-FABP是心肌细胞胞浆最丰富蛋白质，分子量小，组织特异性较高，其与难溶性长链脂肪酸、脂酰辅酶A的疏水部分相结合，自细胞质膜向发生氧化以及质化部位运输，在酯酰辅酶A合成酶作用下进而形成酯酰辅酶A，并参与氧化分解过程，生成腺苷三磷酸，为心肌收缩提供能量[13]。NT-proBNP作为脑钠肽裂解产物，无生物学活性，因其主要由心室肌细胞合成的神经激素，可反映心室容量变化，若心室容量明显增加，将加大心室壁压力，进而刺激NT-proBNP分泌[14]。有研究显示，NT-proBNP可评估心功能变化情况，预后不良患者出院时NT-proBNP水平明显高于预后良好患者，从而为AMI近期及远期预后提供重要预测信息，指导临床治疗[15]。本研究结果显示，AMI组血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP水平显著高于非AMI组，推测cTnI、H-FABP、NT-proBNP分别通过不同病理机制在AMI发生发展过程中发挥重要作用，可作为早期诊断AMI重要标志物。此外，张群林等[16]研究表示，H-FABP在发病后不同时段内检测阳性率存在差异性，关于其具体作用机制尚需临床进一步探究。

本结果还显示，cTnI、H-FABP、NT-proBNP诊断早期AMI截断值分别为0.56 μg/ml、21.37 ng/ml、407.67 pg/ml，其中cTnI灵敏度、特异度最高，诊断价值高于H-FABP、NT-proBNP，故临床可首选cTnI作为早期检查指标。此外，四者联合检测准确度、灵敏度、特异度均显著高于单一检测，提示心电图联合血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP诊断价值更高，该研究结果也充分表明将影像学检查与心肌坏死标志物联合诊断可有效提高诊断准确性，降低漏诊率及误诊率率。

综上所述，心电图联合血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP诊断早期AMI准确率较高，对患者进行早期治疗具有积极意义，优劣互补，从而提高预后，降低致残致死率。但本研究纳入整体病例数较少，且未进行动态分析，后期临床研究应在大量临床数据研究基础上动态观察各指标及心电图变化情况，并且结合其他心肌酶学指标进行对比分析诊断，从而为临床早期AMI诊断提供重要参考依据。