替格瑞洛与氯吡格雷对PCI术后STEMI患者的影响

霍刘彬，郑腾飞，金晶晶，刘 畅*

(郑州大学附属郑州中心医院 1 急诊医学部，2 心脏康复科，郑州 450007)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是临床常见的心血管疾病，其主要是在冠脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓[1]。STEMI的初始症状以疼痛为主，而后伴有发热、恶心、上腹胀痛、心律失常等，严重时会引起患者休克、心力衰竭，危及患者的生命[2]。目前，临床上主要采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术治疗STEMI患者。相关研究指出，PCI术治疗STEMI的治愈率较高且预后良好，但手术易引起炎症反应，心血管病症再发率较高，因此术后需继续行抗血栓治疗。据文献报道，替格瑞洛和氯吡格雷均为P2Y12受体抑制剂，其对STEMI患者的术后恢复具有重要作用[3]。本研究旨在探讨替格瑞洛、氯吡格雷对STEMI患者PCI术后超声心动图指标、炎症反应及心血管不良事件的影响，以期为临床用药提供参考。现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年2月本院行PCI治疗的STEMI患者704例为研究对象，随机分为研究组和对照组(n=352)。病例纳入标准：① 符合《急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》[4]诊断标准；② 缺血性胸痛时间>30 min；③ 体表心电图连续2个导联ST段抬高>0.2 mV；④ 肌钙蛋白检测呈阴性者；⑤ 初次行PCI手术者；⑥ 术前均与患者及其家属签署知情同意书。排除标准：① 严重心、肝、肾等功能障碍者；② 心源性休克者；③ 过敏体质或治疗药物过敏者；④ 抗凝、抗血小板禁忌者；⑤ 合并有肺栓塞、外周血管栓塞者。研究组中，男性189例，女性163例；年龄38～73岁，平均(58.21±7.81)岁。对照组中，男性197例，女性、155例；年龄39～74岁，平均(58.75±7.85)岁。两组患者各基线资料比较无统计学差异。本研究征得本院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者术后均需服用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：100 mg*30片)，初始剂量为300 mg，之后剂量为100 mg/d。且两组的治疗时间均为6个月。研究组服用替格瑞洛片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077，规格：90 mg*14片)治疗。初始剂量为180 mg，之后剂量为90 mg/次，bid，于饭前或饭后服用。对照组服用硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格：25 mg*20片)治疗，初始剂量为300 mg，之后剂量为75 mg/次，qd，于饭前或饭后服用。

1.3 观察指标及评判标准

① 心动图指标：左室收缩末期容积指数(LVESVI)、左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心室舒张末期的内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、E/A值。

② 炎症因子：白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、白细胞介素-8(interleukin 8，IL-8)、高敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)。采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪进行测定(试剂来自武汉博士德生物工程公司)。

③ 心动图指标：LVESVI、LVEDVI、LVEDD在心尖四腔心切面进行测量；LVEF值为测量3次后的平均值；E峰、A峰值为二尖瓣口舒张期的值，E/A值为E峰/A峰。采用彩色多普勒超声检测仪(GE LOGIQe)进行检测。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后的超声心动图指标比较

治疗后两组LVEF均提高，LVEDD、LVEDVI、E/A 均降低(P<0.05)，且治疗后研究组的LVEF高于对照组(P<0.05)，LVEDD、LVEDVI、E/A值低于对照组(P<0.05)。见表1。

组别时间LVEF(%)LVEDD(mm)LVEDVI(ml/m2)E/A研究组治疗前47.35±5.2059.07±5.8360.33±6.065.69±1.80治疗后52.02±5.28a54.02±6.73a50.56±5.85a4.20±1.12aT值11.82310.64121.76213.186P值<0.001<0.001<0.001<0.001对照组治疗前47.98±5.6558.34±6.6960.38±6.455.44±1.82治疗后50.61±5.5056.05±7.0653.23±6.074.84±1.26T值6.2584.41715.1465.085P值<0.001<0.001<0.001<0.001

治疗后，与对照组比较，a：P<0.05，下同

2.2 两组治疗前后的炎症因子比较

治疗后两组IL-6、IL-8、hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且治疗后研究组的IL-6、IL-8、hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别时间IL-6(ng/L)IL-8(ng/L)hs-CRP(mg/L)研究组治疗前47.56±8.8297.77±11.9216.61±2.99治疗后16.99±3.73a69.96±10.11a1.88±0.58aT值59.89233.38290.736P值<0.001<0.001<0.001对照组治疗前48.32±7.7596.86±11.9416.37±3.21治疗后26.11±3.0982.00±10.234.75±0.41T值49.94417.73267.369P值<0.001<0.001<0.001

2.3 两组心血管病症发生比较

术后两组继续治疗，两组心血管病症包括再发心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、严重心律失常。研究组的各项发生率均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组心血管情况发生比较 n=352, n(%)

2.4 两组用药后不良反应发生情况比较

用药后，两组均伴有呼吸困难、腹痛、皮疹、消化不良等。研究组的总发生率略低于对照组，无统计学差异。见表4。

表4 两组用药后不良反应发生情况比较 n=352, n(%)

3 讨论

STEMI患者的临床表现通常为持续时间超过20 min的典型缺血性胸痛，且经心电图时可见典型的ST段抬高[5]。目前STEMI的治疗药物和方法较多，其治疗原则主要体现为促进心肌血液灌注的恢复，防治心肌梗死面积扩大，以保持心脏功能的稳定。据相关文献报道，替格瑞洛能抑制血小板聚集，它可与P2Y12 ADP受体相互作用，抑制ADP介导的血小板活化，进而阻抑其聚集[6]。替格瑞洛与血小板P2Y12 ADP受体相互作用，具有可逆性，并且不具有改变构象的作用，因此停用药物后，血小板功能可逐渐恢复[7]。替格瑞洛治疗早期即效果明显，它可有效降低STEMI患者心血管病死亡和心肌梗死的发生率，因此其优势更加明显。氯吡格雷也具有抑制血小板聚集的作用，其可与血小板表面的ADP受体结合，抑制纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的相互作用，从而抑制血小板聚集[8]。本研究中，PCI术后行替格瑞洛治疗的患者心血管再发事件明显减少，且用药后两组不良反应发生情况相当。

对炎症因子的进一步检测显示，两组治疗前hs-CRP、IL-6、IL-8在STEMI患者中水平较高，治疗后均可见明显下降，且研究组低于对照组。说明hs-CRP、IL-6、IL-8水平改变可能影响心脏功能的稳定，进而参与心血管的病理生理过程。IL-6、IL-8均是促炎性细胞因子。IL-6由多种细胞共同合成，它能刺激肝细胞的合成，从而生成急性期蛋白，参与炎症反应。另有相关文献表明，IL-6也可刺激肝细胞。因此当机体被感染后，会诱导急性期反应蛋白合成，从而提高机体内hs-CRP水平[9]。而IL-8具有生物活性作用，它能与中性粒细胞作用，发生形态变化，在一定程度上引起机体局部炎症反应，促使细胞发生损伤[10]。另外，hs-CRP为C反应蛋白的一种，其主要用于心血管疾病治疗。有研究显示，CRP能参与血栓形成、动脉硬化的病理过程。当CRP升高时，提示预后不佳[11]。另有资料显示，机体内hs-CRP水平较高易增加患者心肌梗死的概率。本研究中，hs-CRP、IL-6、IL-8水平在STEMI患者中呈现较高水平，经药物治疗后明显降低。考虑替格瑞洛、氯吡格雷能有效抑制STEMI患者机体内hs-CRP、IL-6、IL-8等炎症因子的分泌，减少炎性反应，从而降低心肌梗死复发率，改善STEMI患者术后预后。

同时，本研究对STEMI患者术后心功能进行检查，发现治疗后两组LVEF提高，LVEDD、LVEDVI、E/A均降低，且治疗后研究组患者LVEF大于对照组患者，LVEDD、LVEDVI、E/A低于对照组患者。分析原因为心肌梗死患者常伴有心肌缺血、坏死、瘢痕等，导致其左心室容积大大降低，进而使得LVEDVI增大、左室残余血量增多[15]。但经药物治疗后，患者LVEF、LVEDD、LVEDVI发生改变，引起左室重建，促进患者心肌梗死相关动脉血流的恢复。

综上所述，替格瑞洛与氯吡格雷均可有效促进STEMI患者心功能恢复，改善患者机体内炎症反应，降低患者心血管事件的发生率，但替格瑞洛优势更加显著，值得在临床重点推广。