30 例腺样体肥大患儿口面肌功能训练疗效观察

危凯 刘钢 朱康徐

腺样体是人体淋巴组织的一部分，它占据于鼻咽部的后上表面[1]。腺样体肥大是儿童常见病，发病率2～4%，高峰期在3～8 岁，主要原因是各种炎症反复刺激而引发病理性增生[2，3]。肥大的腺样体阻塞鼻气道，使患儿鼻呼吸能力下降，引起张口呼吸[4]。长期的口呼吸会导致口面肌功能紊乱，影响患儿面部发育。患儿家属大多因发现患儿出现牙齿外突、下唇外翻、无精打采等症状而就诊于口腔科。

目前主要方法是手术切除肥大的腺样体，可彻底打通上呼吸道，去除气道阻塞位点[5]，但手术创伤大，且腺样体切除后有一定的复发率[6]，故腺样体手术常难以为患儿及家长所接受。

面部肌功能训练是一种用于恢复面部肌肉协调，重建正确的吞咽和呼吸方式的治疗技术[7]。它具有免手术，易操作，依从性好的特点。本研究中，笔者结合儿童年龄特点，拟定一套操作简单易行的口面肌功能训练方案，对腺样体肥大引起的儿童经口呼吸问题进行干预，取得较好的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取本院2018 年1～12 月门诊诊治的腺样体肥大伴经口呼吸状态的30 例患儿，年龄6～9 岁，作为本次研究对象。

纳入标准：①对门诊主诉为夜间睡眠打鼾、经口呼吸的患儿进行鼻咽部侧位X 线片检查，诊断标准参考临床上常用的A/N 比值法。方法为取腺样体下缘最突点(a)到枕骨斜坡颅外面切线(b)的垂直距离A 即为腺样体的厚度。取翼板根部和斜坡颅外面连接点d，取硬腭后上段c 点，cd 间距离N 为鼻咽腔的宽度，用A 除以N 即得A/N 比率。A/N≤0.60为轻度腺样体肥大，0.60＜A/N≤0.71 为中度腺样体肥大，A/N＞0.71 者为重度腺样体肥大[8]。所有纳入本次治疗的患儿均属于中度以上腺样体肥大。②患儿年龄范围在5～10 周岁。③患儿无其他基础性疾病，患儿家属均知情同意且签署了知情同意书。

排除标准：①患儿睡眠呼吸暂停严重，影响休息，需要进行外科手术者。②患儿有先天性颅面畸形者。③患儿依从性差，不能按照训练方案完成治疗者。④患儿因其它原因而引起打鼾及张口呼吸。

2 治疗方法

通过视频等方式，向家长展示口呼吸的危害，并向家长说明口面肌功能治疗的目的：恢复孩子鼻呼吸，减少今后进行固定矫正的概率，让患儿有个正常的面容。并告知家长口面肌功能治疗不能解决牙齿所有问题，不能替代专业的正畸治疗。整个训练步骤分为4 组，采取家庭记录方式，由患儿家长监督完成。在每次回访反馈时由家长把记录带回，作为患儿完成该段时间治疗的证据。6 个月为一个周期。具体步骤见表1。

表1 口面肌功能训练步骤

3 疗效评定指标

参照（OSA-18）生命质量评分[9]在患儿完成训练3 个月后对疗效进行评定。记录并且比较治疗前后患儿各项指标，评价患儿生活质量，包括: 睡眠状态，身体不适症状，白天功能状态包括口呼吸情况以及整体睡眠质量改善情况。根据症状严重程度，予以不同的积分。统计治疗前后积分情况，用统计学软件进行分析。

4 统计学分析

数据采用SPSS 24.0 进行分析，对所有数值变量以均数±标准差表示，采用配对设计数值变量资料假设检验，按照：转换→计算差值→分析→描述统计→探索→差值，若差值符合正态分布使用配对t检验，不符合正态分布，采用符号秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 干预前后患儿口呼吸情况结果比较见表2

干预前后患儿夜间口呼吸情况症状积分差异具有统计学意义（Z=-4.34，P＜0.05），说明干预措施可减轻患儿夜间口呼吸。

表2 治疗前后口呼吸状态积分比较

2 干预前后患儿夜间睡眠质量情况结果比较见表3

干预前后患儿夜间睡眠质量情况积分差异具有统计学意义（Z=-4.244，P＜0.05），说明干预措施可提高患儿睡眠质量。

表3 治疗前后患儿夜间睡眠质量情况比较

讨论

1872 年，Tomes 就发现腺样体肥大是引起鼻气道阻塞的主要因素，对儿童的颌面发育会产生不良的影响，并首先提出了“腺样体面容”，表现为牙齿外突，上牙弓狭长，面部狭长，口唇厚而干[10]。腺样体肥大同时是引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最常见的原因[11]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是以睡眠中反复的氧饱和度降低，引起皮层觉醒，导致睡眠模式紊乱为特征，患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的儿童可能存在注意力缺陷、学习能力下降、发育迟缓甚至学业失败[12]。所以对儿童腺样体肥大引起的口呼吸问题的进行干预治疗十分重要。

在口腔正畸学的发展过程中，越来越多的专家学者认识到口呼吸对颌面发育会产生持续的不良影响[13]。如果不纠正口呼吸以及异常的唇、舌习惯，即使通过托槽、弓丝把牙齿排齐，面部畸形迟早也会复发。口面肌功能训练是针对口面部肌肉及其功能存在异常的患者，进行评估、诊断、预防和治疗的多学科综合诊疗方法[14]。其历史最早可以追溯到15世纪的意大利，目前，口面肌功能训练的机制是基于神经可塑性，通过对口颌面部神经-肌肉进行再教育，破除不良习惯，重建口腔的正确姿势，激发生命机能最优的正确呼吸方式，促进颅面部结构正常发育与口颌系统功能协调稳定[15]。基于这一理念，澳大利亚正畸专家Farrell 医师于上世纪九十年代初，应用计算机并结合自己大量的正畸临床工作设计出MRC 矫治系统(myofunctional 由于肌肉异常所引起的疾病)。近年来MRC 开始在我国推广应用，显示出较好的临床矫治效果[16]。但是MRC 作为一种通用型成品矫治器，患儿在佩戴后容易出现牙齿酸胀疼痛，依从性较差，佩戴不够贴合，易在睡眠中脱落等问题[17]。口面肌功能训练具有操作简单易行、成本低廉、患儿容易接受的特点。在这项研究中，我们结合腺样体肥大患儿的临床特征，利用X 线，对可能患有腺样体肥大的患儿进行鼻咽侧位片检查以明确诊断。纳入治疗的患儿均有夜间睡眠间断打鼾，且伴有张口呼吸。30 例患儿中，2 例因身体健康因素退出治疗，28 例患儿在经过系统的治疗后口呼吸问题均得到了明显的改善。目前口面肌功能训练在国内的发展空间很大，对面部肌功能训练进行推广是我们后续需要做的工作。