针刺结合医用臭氧注射在膝骨性关节炎治疗作用中的系统评价*

王成龙，董宝强△，曲 超，林星星，王 刚

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032； 2.北方战区总医院北陵分院，辽宁 沈阳 110847)

膝骨性关节炎(Kneeosteoarthritis,KOA)又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎，中医称为“膝痹”，归于“痹证”一类。KOA是一种常见的慢性关节疾病，临床主要表现为膝关节的慢性疼痛、肿胀或畸形，严重者甚至会导致残疾[1-2]。据报道，在50岁以上发病率高达85%[3]，严重影响老年人的生活质量，已成为非致死性疾病十大负担之一[4]。目前临床上针对KOA患者的膝关节功能障碍,西药治疗同时可能造成严重的不良反应[5]。最近的一些国际指南提倡对膝关节疼痛患者进行非药物治疗[6]。在国际上，除了针刺在缓解膝关节疼痛方面得到广泛认可外[7]，医用臭氧注射在缓解KOA症状和提高其生活质量等方面也得到了肯定[8-9]。医用臭氧注射作为一种新型独特疗法，正逐渐受到人们的关注。针刺与医用臭氧注射等康复干预措施都是KOA患者康复的有利因素。曹文吉等[10]通过临床研究证明针刺结合医用臭氧注射治疗KOA有很好的疗效。

笔者采用荟萃分析，对近年来针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的临床随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial,RCT)或临床对照试验(Clinicalcontrolledtrial，CCT)进行系统评价，为临床上针刺结合医用臭氧注射治疗KOA提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 计算机检索 针对CBM、CNKI、VIP、PubMed、Embase及TheCochraneLibrary等数据库，采用主题词检索与自由词检索相结合方式，中文检索词为“针刺”“火针”“温针灸”“膝骨性关节炎”“退行性关节炎”“膝关节骨性关节炎”“骨关节病”“老年性关节炎”“增生性关节炎”“肥大性关节炎”等。英文检索词为“acupuncture”“ozone”“kneeosteoarthritis”等。检索任务由两名经过培训的研究人员独立进行,以达到检索结果的全面可靠。

1.1.2 手工检索 手工检索《国际骨科学杂志》(2016—2019年)、《中国针灸》(2016—2019年)、《中华骨科杂志》(2016—2019年)、《临床骨科杂志》(2016—2019年)、《中华中医药学刊》(2016—2019年)、《辽宁中医药杂志》(2016—2019年)等杂志、纳入文献的参考文献、一些临床试验报告论文，作为补充。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的临床随机对照试验(RCT)或临床对照试验(CCT)，语种为中、英文；②研究对象：符合KOA临床诊断标准的患者，其他条件不限；③干预措施：试验组干预措施为针刺结合臭氧，对照组干预措施为其他疗法；④结局指标：总有效率、疼痛视觉模拟评分法(Visualanaloguescale，VAS)评分、膝关节骨性关节炎指数-李克特版(WOMAC)指数水平、Lysholm膝关节功能评分等。

1.2.2 排除标准 ①研究中不设对照组的文献；②不符合KOA诊断标准的文献；③主要试验组干预措施不含有针刺结合医用臭氧注射的文献，对照组干预措施以含有针刺结合医用臭氧注射的文献；④重复发表的文献；⑤结局指标不是评价KOA的主要指标或选择性报告结果的文献；⑥动物实验研究文献。

1.3 数据提取与风险评估

纳入的针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的文献，由两名经过培训的研究人员独立提取数据与评估风险，通过阅读文献的题目和摘要进行筛选,排除肯定与针刺结合臭氧治疗KOA无关的文献，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，进一步排除不合规定文献。以第一作者、发表年份、病程长短等作为提取内容,信息不全的文献可与作者联系获取数据。数据提取后，相互核对内容，用微软旗下软件Office中Excel制作表格进行保存，如遇分歧商讨判定，仍无法确定找专家或老师等第三方协助解决。应用Cochrane协作网提供的偏倚风险评价工具评价，包括6个方面：①随机分配方法：描述生成分配序列的方法，评估分组有无可比性,如随机数字表法。②分配隐藏：描述隐藏分配序列的方法,如相同外形的顺序编号的药物容器。③盲法：其一是对参与者和实施者行盲法，避免其了解干预措施;其二是对结局者行盲法，避免其了解自己接受的干预措施。④结果数据的完整性：描述主要结局指标的完整性，包括观察失访和退出等数据,来判断数据有无缺失。⑤选择性报告研究结果：以系统评价预先提及的结局指标,来描述选择性报告结果的可能性。⑥其他偏倚来源：不包括上述各项偏倚[11-12]。通过文献的研究结果，对上述6条作出风险判断。

1.4 统计学方法

采用ReviewManager5.3软件对各文献的临床疗效进行统计学分析。效应模型：依据文献的异质性检验结果选择固定或随机效应模型，如P>0.10且I2<50%，具有同质性，采用固定效应模型；如P≤0.10且I2≥50%，存在异质性，则认为异质性较大，采用随机效应模型。

1.4.1 二分类变量 那些结局只有两种可能性的变量，如有效与否，生存死亡等。①比值比(Oddsratio,OR)：评估疾病与风险的相关性，常用于回顾性研究;②相对危险度(Relativerisk,RR)：某风险对发病率的影响，常用于前瞻性研究;③风险差异(Riskdifference,RD)：预防1例不良事件发生或得到1例有利结果需要治疗的病例数。

1.4.2 连续性变量 在一定区间内可以任意取值的变量。单位相同，取均数差MD、WMD；单位不同，取标准差SMD[13]。偏倚的大小用漏斗图分析[14]。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况

依据检索策略下载文献,通过阅读题目和摘要筛选出51篇文献，剔除不符合纳入标准的文献，最终纳入15篇[15-29]符合纳入标准有关针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的文献，结果详见图1。

2.2 纳入研究的观察对象

研究最终纳入15篇文献，患者共1 244例，其中试验组患者623例，对照组患者621例，15篇文献基线具有一致性：5篇采用随机数表法，其余10篇均未描述清楚随机方法。15篇文献中，有1篇报道不良反应。研究的措施、疗程见表1～2，研究患者的基本信息见表2，文献的风险评估情况见图2～3。

2.3 总有效率评价

在纳入的15篇文献中，10篇文献[15,18-21,23-25,28-29]报道了总有效率,对其进行异质性检验:Chi2=5.07,df=9,P=0.83,I2=0%,结果显示纳入的10篇文献间具有同质性,采用固定效应模型进行分析，本次研究的是针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的有效率问题，采用OR进行合并效应量，OR=4.00,95%CI[2.72,5.89],P<0.000 01，检验结果显示，具有差异有统计学意义，提示针刺结合医用臭氧注射治疗KOA总有效率优于对照组。结果详见图4。

2.4 各项指标的评价结果

2.4.1 VAS评分 在纳入的15篇文献中，10篇文献[15,17,19,21-26,29]报道了VAS评分情况，研究结果显示有异质性，故采用随机效应模型，对其进行系统评价，试验组与对照组比较，[MD=-1.72，95%CI(-2.39，-1.06)，Z=5.10，(P<0.000 01)]，组间差异有统计学意义，表明针刺结合医用臭氧注射改善VAS评分优于对照组，结果详见图5。

表1 纳入研究基本特征(Ⅰ)

表2 纳入研究基本特征(Ⅱ)

图1 文献流程图

图2 偏倚风险总结图

图3 偏倚风险图

图4 临床总有效率

2.4.2 WOMAC指数的比较 纳入的文献中有2篇[18,24]报道了针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的WOMAC指数，异质性检验:Chi2=0.01,df=1,P=0.91,I2=0%,结果显示2篇文献间具有同质性,采用固定效应模型进行分析，本次研究的是针刺结合臭氧治疗KOA的WOMAC指数，采用MD进行分析，MD=-6.84,95%CI[-9.23,-4.45],P<0.000 01，检验结果显示，差异有统计学意义，提示针刺结合医用臭氧注射治疗KOA在WOMAC指数上优于对照组。结果详见图6。

图5 VAS评分

图6 WOMAC指数

2.4.3 Lysholm膝关节功能评分 纳入的文献中有3篇[22,25,29]报道了针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的Lysholm膝关节功能评分，经异质性检验纳入2篇[25,29]文献，异质性检验:Chi2=0.84,df=1,P=0.36,I2=0%,结果显示2篇文献间具有同质性,采用固定效应模型进行分析，本次研究的是针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的Lysholm膝关节功能评分，采用MD进行分析，MD=7.97,95%CI[5.60,10.34],P<0.000 01，检验结果显示，差异有统计学意义，提示针刺结合医用臭氧注射治疗KOA在Lysholm膝关节功能评分上优于对照组。结果详见图7。

图7 Lysholm膝关节功能评分

2.5 不良反应

纳入的15篇文献，共有1 244例患者，仅有1篇[22]提及不良反应,不良反应为试验组有2例针刀处稍肿。由于纳入的文献很少描述不良反应的发生,未能对不良反应进行系统评价。然而,整体而言,针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的不良反应少于药物治疗,且患者依从性和耐受性更好。

2.6 发表偏倚

分析针刺结合医用臭氧注射治疗组与对照组在治疗KOA总有效率的发表偏倚上，以OR值为X轴，标准误SE为Y轴，绘制漏斗图来判断是否存在偏倚。结果详见图8，垂线两侧呈均匀对称分布，图形基本呈现倒置的漏斗形，表示无明显偏倚。见图8。

图8 总有效率漏斗图

3 讨论

中医将KOA归为“痹症”范畴，又称“膝痹”。南宋著名医家陈言在《三因极一病证方论》中提出:“肝肾脏虚，风湿进袭，流注腿膝，行步艰难”。肾脏是与膝痹发病关系最密切的脏器。尤其年老体弱者，肾精亏虚、肾阳不足而致膝部经络失濡，不荣则痛。如遇寒邪侵袭或劳累则会加重症状。膝痹属本虚标实，绵延难愈，故治疗该病应当疏通经络、大补阳气、祛除寒邪[30]。随着世界范围内对KOA的了解，治疗该病的方法较多，但口服西药治疗，副作用大且不能有持久的疗效，手术治疗常因费用昂贵、诸多禁忌症而令许多患者望而却步[31]。近年来针刺疗法以及医用臭氧注射疗法等治疗KOA的方法取得不错效果，临床疗效显著，且针刺疗法与化学药物疗法不同，属于较为环保的治疗方法，对人体基本无影响，具有疏通经络、行气活血的作用，医用臭氧注射疗法可以消炎、止痛，促进伤口愈合，有效的避免针刺术后瘢痕粘连，两者联合使用能达到治疗效果最大化，医疗风险最小化。因此，越来越多的患者愿意接受针刺结合医用臭氧注射这种方式来治疗KOA。

3.1 疗效分析

本次系统评价共纳入15个RCT或CCT试验，共计KOA患者1244例，其中试验组患者623例，对照组患者621例，结果显示试验组优于对照组，在提高总有效率、改善疼痛评分、WOMAC指数和Lysholm膝关节功能评分等方面都更有优势，这为针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的疗效优势提供了理论依据。

3.2 局限性

本研究纳入的文献中仅有5篇文献采用随机数字表法，其他文献随机方法大多数只提及随机，且实施盲法或提及分配隐藏的文献很少，发生选择性偏倚风险较高，其结果准确性降低。而且，所纳入文献均为中文文献，样本量较少，观察指标又以主观量表为多，实验室指标等客观量表偏少，均对系统评价结论的推广及指导造成不利影响。对其安全性及不良反应的研究相对较少，从远期发展来看，仍需通过大量临床试验验证其安全性。

3.3 前景和展望

本研究结果证实，针刺结合医用臭氧注射治疗KOA疗效较好，但因纳入文献的质量及样本量较低，尚需更加规范的大样本、高质量、采用正确随机方法的RCT试验或CCT试验的结论予以支持。今后试验设计应完善结局指标，采用客观及公认的疗效评价金标准，优化针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的治疗方案，提高针刺结合医用臭氧注射治疗KOA的疗效及安全性。中医针刺疗法结合现代医用臭氧注射治疗，将对KOA的实验研究和临床治疗起到重要的指导作用[32]。