悯老散中医外治法联合黄连温胆汤治疗中风后抑郁的临床研究

葛蜜成，董云逍，鲍含敏，马辉芬，朱乾远，邓秋生，宋秋云

(宁波市奉化中医医院医共体，浙江 宁波 315500)

卒中后抑郁 （post-stroke depre s sion，PSD）是指发生于脑卒中之后，除卒中症状以外出现的情感障碍，主要以情绪低落，兴趣缺乏为表现，常常伴有躯体症状[1]。PSD可以发生于卒中后的任一时期，其发病率约为33%左右[2]。PSD的存在降低了患者的生存率，加大了卒中后神经功能康复及日常生活能力恢复的难度[3]。中医认为，PSD的关键病机是属本虚标实之证，本虚为肾、心、脾虚，标实为痰浊、血瘀。本研究主要探讨悯老散中医外治法联合黄连温胆汤治疗PSD的临床有效性和临床安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料

所入选病例均来自奉化区中医医院医共体2018年10月至2019年12月中风科住院病例。纳入诊断为中风后抑郁的病例共60例，以随机数字表法分为对照组30例，治疗组30例。对照组中男11例，女 19 例；平均年龄（51.53±7.473）岁，平均病程（3±0.457）个月。治疗组中男 13 例，女 17 例；平均年龄（52.67±6.042）岁，平均病程（2.98±0.453）个月。两组性别、年龄等比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

1.2.1 符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[4]诊断标准；符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类)中抑郁诊断标准[5]；

1.2.2 首次诊断为脑卒中；

1.2.3 要求年龄≥18岁；

1.2.4 既往无严重慢性疾病或残疾；

1.2.5 发病后部分或全部依赖他人照料基本生活；

1.2.6 文化程度要求小学及以上。

1.3 排除标准

1.3.1 有意识或认知功能障碍或有精神障碍个人或家族史的患者；

1.3.2 无接受治疗的经济实力的患者；

1.4 剔除、脱落、终止实验标准

误纳入的病例；纳入但未治疗的患者；研究期间对本观察相关药物过敏者，纳入病例因某种原因而无法继续治疗者；受试者资料不全或者依从性差而影响有效性和安全性评价者。

2 治疗方法

治疗组：氢氯吡格雷片（帅泰，乐普药业股份有限公司，10片支 /盒， 规格：25mg， 国药准字H201223115），75mg，每日一次口服；阿托伐他汀钙片 （立普妥，辉瑞制药有限公司，7片/盒，规格20mg，国药准字 20051408）20mg，每日一次口服；

黄连温胆汤（本院制剂科提供，黄连、竹茹、枳实、大黄、姜半夏、石菖蒲、郁金、茯神、陈皮、胆南星、瓜蒌仁、甘草组成）一日一剂水煎服，分早晚温服；

悯老散（本院药剂科提供，由生地、黄连、党参、玄参、丹参、当归、天冬、麦冬、远志、大枣、柏子仁、茯苓、桔梗、五味子组成）研磨成粉装袋，热敷于关元穴。

对照组：氢氯吡格雷片（帅泰，乐普药业股份有限公司，10片支 /盒， 规格：25mg， 国药准字H201223115），75mg，每日一次口服；阿托伐他汀钙片 （立普妥，辉瑞制药有限公司，7片/盒，规格20mg，国药准字 20051408）20mg，每日一次口服；

氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新，丹麦灵北制药有限公司，20 片 /盒，规格：0.5mg，10mg，进口药品注册证号H20130126），早晨及中午各一片[6]；

疗程为21天。

3 疗效观察

3.1 疗效指标

抑郁程度由采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)来评估；神经功能缺损变化由爱丁堡一斯堪的那维亚神经卒中量表(SNSS)评估；不良反应由治疗副反应量表 (TESS)评价；中医症候改善程度由中医症候量表评估。治疗前与治疗后各评定1次。

3.2 安全性指标

实验室指标要求血、尿、粪便常规，及肝肾功能、血脂；检查要求完善心电图、头颅CT，治疗前后各完善一次。以正常、异常但无临床意义、异常三种方式记录。

3.3 统计学方法

计量资料以均数±标准差表示，采用SPSS20.0软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1：两组患者治疗前后HAMD和SNSS评分及中医症候量表的变化

3.4 结果

3.4.1 两组患者治疗前后HAMD和SNSS评分及中医症候量表的变化 治疗前，两组患者的HAMD和SNSS评分及中医症候量表评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）。治疗前后两组的HAMD、中医症候量表评分均较前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），SNSS评分虽较前改善，但差异无统计学意义 （P＞0.05）。治疗后治疗组的HAMD、SNSS评分及中医症候量表评分低于对照组，HAMD及中医症候量表差异有统计学意义 （P＜0.05），SNSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3.4.2 安全性评定 治疗期间，两组以治疗副反应量表评定药物的不良反应。治疗过程中均无不良反应发生。治疗前后两组患者的实验室指标无明显异常，头颅CT前后无明显变化。

讨论：

脑卒中疾病本身对于患者的生活质量已产生较大的影响，而伴随卒中后抑郁（PSD）的发生可能会加重或延长神经功能障碍的恢复，进而导致住院时间延长，生活质量的更加下降，最终甚至影响死亡率[1]。因此，PSD的治疗至关重要。

临床研究已证明，PSD的发生除了由神经功能缺损导致残疾所引起的社会、心理等因素外，还存在其特殊的神经生物基础[7]。但目前对于PSD的确切机制尚无定论，其中神经内分泌目前被认为是主要机制，如神经缺损、环路机制障碍导致的经典的5-羟色胺、去甲肾上腺素、DA的合成分泌紊乱从而导致抑郁障碍发生[8]。基于此理论，目前药物治疗方案多采用选择性5-羟色胺再摄取抑制（SSRI）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRI）、NE及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）、三环类抗抑郁药等。其代表性药物如舍曲林、度洛西汀、米氮平、阿米替林等经过大量临床实验已证明对于PSD患者均可明显改善其焦虑情绪，且并无较严重的临床副作用[9-12]。但基于国人对于抑郁的缺乏认知及污名态度，较低的治疗依从性，导致的服药不依从而引起疗效差已成为神经科医生面临的主要问题之一[13,14]。中医作为祖国传统医学，具有几千年的悠久历史及文化，本身具有较好的接受度。寻找中医替代疗法或可能可以改善这一状况。

中医认为，PSD属于“郁证”范畴，其出于《素问.六元正纪大论》[15]。现代中医家认为本病的发生与脏腑虚衰、气血失和、痰瘀互结等有关，多属本虚标实[16]。故在治疗以清热逐痰、健脾祛郁为主，补气养血为辅[17]。

本临床实验治疗组中采用的黄连温胆汤出现于清代陆廷珍编撰的《六因条辨》中，研究发现其具有镇静、抗焦虑等的作用[18，19]。外治穴位选取关元穴，其位于脐下3寸，属任脉，关元穴主肾，与人之先天之气生化密切相关；又与肝脾相关，调节人之后天之本，可改善气血生化循行，具有培本固原、补肾益精之功效[20]。故关元穴常被用于诊治胃肠道及泌尿系疾病，且基于穴位治疗的远部效应，其对心脑疾病亦有较好的临床疗效，如《扁鹊心书》中所言“中风半身不遂，语言謇涩，乃肾气虚损也，灸关元五百壮”[21]。实验研究证明艾灸关元穴可以起到调节大脑内胺类递质如经典的5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等的分泌代谢，从而起到改善焦虑、调节情绪的作用[22]。悯老散方中党参、生地、天冬、麦冬、玄参滋阴益气养血，远志、大枣、柏子仁安神，丹参、当归养血活血，黄连清热，茯苓、桔梗利水行气健脾，五味子味酸敛阴，将诸药断碎或研粗末，加入布袋加热至40℃通过刺激皮肤、经络俞穴、孔窍等部位以发挥其疏通经络、调理气血阴阳等作用。

本临床实验以黛力新为对照组进行临床疗效比较，实验结果提示中医治疗组在改善抑郁状态及中医症候方面具有一定优势，且具有统计学意义；但在神经功能缺损改善方面两组并无统计学意义。中医药治疗卒中后抑郁有其可行性及优势，且中医治疗如中药外敷具有操作简单、经济、无痛、副作用小等特点，从而提高患者的治疗接受度，或可以成为减轻中风后抑郁患者的痛苦的一种新治疗方法。但目前中医药治疗卒中后抑郁仍缺乏完善的药理研究，今后将进一步深入药理学研究及进行更大病例数的临床实验，籍此以更好地推广中医药临床技术。