机体能量代谢变化对腹腔镜袖状胃切除术后体重下降量的影响

李 昆，杨珵璨，戴谦诚，王 兵，李幼生

(上海交通大学医学院附属第九人民医院普通外科，上海，200011)

肥胖的患病率在全球范围内持续增长。肥胖不仅给患者带来严重的心理与社会问题，而且还会伴有严重并发症发生，如2型糖尿病、冠心病、高血压等[1]。肥胖的根本原因是能量摄入与消耗之间的不平衡所致[2]。当摄入能量大于消耗能量时，就会引起肥胖。静息能量代谢(resting energy expenditure，REE)是指机体为维持正常功能与稳态所需的能量，占总能量消耗的60%～75%[3]。REE的增加对于维持长期的减重效果至关重要。减重手术已被公认为治疗病理性肥胖安全、有效的治疗手段，然而仍有少部分患者减重手术后出现复胖[4-5]。其原因可能与体重(body weight，BW)减轻后REE下降有关[6]。本研究通过对袖状胃切除术后患者BW下降、能量代谢改变及身体成分变化进行对比，并进行统计学分析，探索机体能量代谢变化对腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)体重下降量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年8月至2019年5月以肥胖于上海交通大学医学院附属第九人民医院普通外科行LSG的18岁以上患者。纳入标准：须就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院普通外科门诊；体重指数(body mass index，BMI)≥32.5 kg/m2，或≥27.5 kg/m2合并相关并发症；男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm；16～65岁[7]。排除标准：非肥胖型1型糖尿病；胰岛B细胞功能已基本丧失；BMI<25.0 kg/m2；妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病；药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；智力障碍或智力不成熟，行为不能自控；对手术预期不符合实际；不愿承担手术潜在并发症风险；不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差；全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入患者的基本信息 如姓名、性别、年龄、肥胖病程。本研究样本量共计67例,女:男=43∶24，21～63岁，平均(38.3±9.2)岁。

1.2.2 纳入患者疾病特征 如BW、BMI、腹围、臀围、脂肪含量、去脂体重(fat free mass，FFM)、呼吸商(respiratory quotient，RQ)、REE。

1.2.3 相关代谢指标的测定方法 体成分分析采用InBody S10进行测定；REE采用能量代谢车测定，REE计算公式：REE=3.9×VO2+1.1×VCO2。具体操作严格遵守相关产品说明手册。多余体重减少百分比(percent excess weight loss，%EWL)=100%×(术后体重减轻量)÷(术前体重-理想体重)。理想体重按照BMI=24 kg/m2计算获得。BMI=体重/身高2。

2 结 果

本研究样本量共计67例，其中男24例，女43例，38.3(21～63)岁，术前BMI 41.4 kg/m2，术后6个月为31.8 kg/m2。术后6个月，BW、BMI、腰围、FFM、RQ、REE较术前显著下降(P<0.01)。与此同时，与术前相比，术后REE/BW明显升高(P<0.01)。术前及术后6个月相关代谢参数及体成分的比较见表1。

我们将术后6个月%EWL≥50%者定义为获得理想减重效果者，%EWL<50%者为未获得理想体重者[8]。术后6个月，33例获得理想减重效果。两组间术前相关代谢指标差异无统计学意义，见表2。但与未获得理想减重效果组相比，获得理想减重效果组△FFM%、术后REE/BW、△REE/BW明显升高(P<0.01)，术后RQ、△RQ明显下降(P<0.01)。对相关代谢参数与%EWL进行相关性分析得出，%EWL与△REE/BW、术后REE/BW、△FFM%呈正相关(r=0.372，P=0.002；r=0.473，P<0.001；r=0.493，P=0.003)，%EWL与△RQ、术后RQ呈现负相关(r=-0.613，P<0.001；r=-0.553，P<0.001)。见表3。多元逐步Logistic回归分析显示，术后REE/BW、术后RQ与获得理想减重效果密切相关，见表4。

参数术前术后6个月P值年龄38.3±9.2男/女24/43BW(kg)109.3±20.293.1±18.2<0.001BMI(kg/m2)41.4±6.731.8±5.4<0.001%EWL 56.6±4.2腹围(cm)118.5±9.592.5±7.9<0.001腰围(cm)122.5±8.299.6±7.3<0.001FFM(kg) 64.9±10.257.4±8.9<0.001脂肪含量 (kg) 57.6±12.434.9±11.4<0.001RQ0.887±0.020.812±0.02<0.001REE(kcal)1 889.2±375.11 694.2±223.4<0.001REE/BW14.7±1.216.9±1.4<0.001REE/FFM28.2±3.128.9±2.20.215

3 讨 论

对于病理性肥胖患者而言，减重手术可使其获得持续的体重减轻。LSG目前开展例数已超过腹腔镜胃旁路术，约占国内减重手术的91%。与此同时，修正手术也逐年增长，究其原因主要是不正规的手术操作与不规范的术后体重管理所致。那么如何进行规范有效的手术操作及术后体重管理至关重要。近期研究表明，减重手术后REE的变化可能与减重效果密切相关[9-10]。我们的研究发现，术后REE/BW、RQ与术后6个月理想减重效果密切相关。

笔者认为，减重手术的成功可分为单纯手术的成功与术后满意的体重下降量。而规范的LSG是成功的第一步。笔者的经验是，由胃大弯血管弓内切开胃结肠韧带，并向两侧游离胃大弯，向下游离至距幽门4 cm处，向上至完全打开His角。然后置入36 Fr胃校正管至幽门，充分减压胃腔，侧向牵拉胃大弯充分展平胃壁，直线切割闭合器贴近胃校正管自幽门上4 cm至胃底距His角1 cm处逐一击发离断胃壁。标本移除后用3-0倒刺线对胃切缘全段进行缝合加固。

因素及参数 EWL<50%组(n=34)EWL≥50%组(n=33)P值年龄(year)36.3±8.939.7±10.10.335男/女11/2313/200.483术前BW(kg)108.3±16.3110.2±20.10.182术后BW(kg)92.4±10.494.1±12.10.539△BW(kg)24.2±2.521.7±4.60.328术前BMI(kg/m2)40.5±5.141.3±6.20.398术后BMI(kg/m2)30.5±3.231.9±3.30.645△BMI(kg/m2)10.2±1.410.3±2.20.427术前腹围(cm)119.2±10.1117.6±9.4 0.372术后腹围(cm)92.1±3.692.9±4.30.618△腰围(cm)25.3±2.226.2±1.80.567术前FFM% 58.2±6.157.9±7.10.282术后FFM%65.3±4.266.1±5.20.539△FFM% 6.08±0.438.71±0.620.001术前REE(kcal/24 h)1892.3±382.11882.1±232.50.126术后REE(kcal/24 h)1672.1±242.41701.2±212.50.292△REE(kcal/24 h)217.5±27.3193.2±22.80.087术前RQ0.887±0.0130.886±0.0110.263术后RQ0.817±0.0120.809±0.0110.004△RQ-0.068±0.004-0.092±0.0020.002术前REE/BW13.8±1.114.2±1.40.087术后REE/BW15.1±1.218.2±1.10.002△REE/BW2.32±0.054.07±0.11<0.001术前REE/FFM26.9±2.228.2±2.70.437术后REE/FFM27.8±3.328.4±1.60.542△REE/FFM0.73±0.060.64±0.080.171

△参数：术后参数-术前参数

表3 能量代谢、体成分参数与%EWL之间的相关性分析

参数术前参数与%EWLrP△参数与%EWLrP术后参数与%EWLrPBMI0.0330.2310.1360.0310.0120.245腹围0.0150.2370.1860.0670.1150.083FFM%0.0530.3180.4930.0030.1220.128RQ-0.1170.283-0.613<0.001-0.553<0.001REE0.0810.1090.1080.0810.2430.072REE/BW0.1560.1270.3720.0020.473<0.001REE/FFM-0.1290.217-0.1730.097-0.1420.096

△参数：术后参数-术前参数。相关分析采用偏相关分析。

表4 能量代谢、体成分参数与%EWL之间的多元逐步Logistic回归分析

BSEP值Exp(B)术后RQ-227.2271.40.0090.000术后REE/BW7.31.270.01672.121

关于切割胃大弯制作袖状胃步骤，笔者想从以下几点进行详细阐明。首先，切割起始点的选取笔者通常选择幽门上3～4 cm。因为低于2 cm不利于保留幽门功能，并且容易损伤胃网膜右动脉。而大于5 cm被认为会产生较差的减重效果[11]。其次，胃角切迹处是最容易产生术后狭窄的地方，第一把枪钉切割时应适当远离胃角切迹处，避免术后狭窄及因狭窄所致胃瘘(狭窄导致袖胃压力升高，引起胃瘘)的发生。第三，最后一枪建议距His角1.0 cm(胃食管结合部脂肪垫外侧)处进行，主要是由于胃食管结合部血供差，万一损伤后可能造成缺血及增加切缘漏的风险。如果最后一枪正好可完整切除但距离把控不好，会故意留出此处，再用一个钉仓将此处进行切割，保证血供、预防狭窄，同时应避免成角。术后随访时发现此处成角的患者，有的胃镜检查时发现溃疡形成，可能是漏、穿孔的高危因素。最后，关于胃校正管的选择，我们选择36 Fr。主要是因为胃校正管越小，袖状胃内压力越高，狭窄的发生概率越高，漏的发生率也相应增高；而胃校正管过大，则可能导致袖状胃切除的限制作用减小，以及袖胃扩张造成近期体重降低不明显、远期复胖[12]。此外，术中胃底的完整切除也十分重要。笔者认为，以上步骤的规范性操作是手术成功的第一步，也是术后减重效果满意的最佳保证。

此外，术后规范的营养支持、运动指导等因素也已纳入中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)的围手术期管理中，这对于保证手术成功率、有效率至关重要。但对于如何进行有效的营养与运动指导，目前仍缺乏足够的临床证据，本研究分析了LSG术后能量代谢、体成分组成等方面的变化，并进一步分析了此变化对术后体重下降量的影响。这对于有针对性地进行术后规范的营养与运动指导具有重要意义。

REE是指机体为维持正常功能与稳态所需的能量，占总能量消耗的60%～75%[3]。为避免不同体重引起的REE的不同，我们采用BW与FFM对REE进行调整。我们发现，减重术后6个月REE/BW增加。文献报道[9,13]，欧美人群胃旁路手术后REE/BW的升高与%EWL正相关，即术后REE/BW越高，越能获得满意的减重效果。由于我国肥胖人群与欧美国家存在较大差异，具体表现在体成分不同、腹型肥胖程度不同[14]。因此研究我国肥胖人群的能量代谢与体重下降之间的关系至关重要。Schauer等[8]认为，%EWL≥50%是判断病理性肥胖患者术后获得理想体重下降量的有效评判指标，并且由于肥胖患者术前BW与BMI差异较大，术后体重下降量受术前体重影响较大，因此我们采用%EWL=50%作为分界点，并界定减重理想与否。我们的研究进一步证明了，REE/BW增加的肥胖患者在LSG手术后表现出更好的%EWL，更能获得满意的减重效果。

此外，我们的研究还发现，与未获得理想减重效果组相比，获得理想减重效果组术后RQ明显下降。并且，术后RQ的下降是获得理想减重效果的有效预测因子。术后RQ减少的主要原因是脂肪氧化增加及碳水化合物氧化减少，这可能是由于手术后6个月内低热量饮食引起的负能量平衡造成的。

术后REE/BW升高、RQ下降可获得满意的%EWL，其具体机制可能涉及以下方面。首先，人的BW是由脂肪量、FFM两部分组成，因此REE也是由这两部分产生的热量组成。Elia指出[15]，心脏与肾脏的能量代谢率最高，可达到440 kcal/kg/d，大脑(240 kcal/kg/d)、肝脏(200 kcal/kg/d)的能量代谢率也较高，骨骼肌(13 kcal/kg/d)、脂肪(4.5 kcal/kg/d)最低。肥胖患者减重手术后体重下降的主要体成分是脂肪组织脂肪量，而非FFM。相较脂肪量，FFM的含量是影响REE的主要因素。也就是说，术后REE/BW增加产生满意减重效果与FFM%的增加有关。因此，术后早期进行有氧运动联合抗阻训练可有效减缓因体重下降所致的FFM含量下降。其次，术后RQ下降的主要原因是脂肪消耗增加、碳水化合物消耗减少，这可能与术后6个月内低热量饮食所致的负能量平衡有关。术后早期脂肪动员增加与脂肪摄入减少使脂肪组织大量丢失。因此，术后RQ的下降可使患者获得满意的减重效果。

值得一提的是，我们的研究未发现术前代谢指标可预测BW的减轻。这进一步表明与术前发现有效预测因子相比，医生对术后肥胖患者提供有效的营养支持及饮食指导、运动干预更为重要。高蛋白饮食可维持肥胖患者术后FFM含量，低热量饮食可降低减重术后RQ[16]。此外，每周保持定期体育活动可增加REE/BW。从营养角度而言，高蛋白、低热量饮食结合规律的体育活动可使患者在减重手术后获得理想的减重效果。我们的研究为减重手术后患者进行个性化营养支持与生活方式干预提供了重要基础。

综上所述，我们的研究发现，术后REE/BW升高、RQ下降是术后6个月获得理想减重效果的有效预测因子。高蛋白饮食可维持肥胖患者术后FFM含量，低热量饮食可降低减重术后RQ。此外，每周保持定期体育活动可增加REE/BW。因此，有针对性地予以高蛋白、低热量饮食结合规律的运动可使患者在减重手术后获得理想的减重效果。但更精准的围手术期营养支持与运动干预方案需要进一步研究。