慢性阻塞性肺疾病患者干粉吸入装置操作错误情况及影响因素研究

何胜东，杨树栋，何新兵，罗锦伟，黄志健

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种临床常见的可预防和可治疗的呼吸系统疾病，其主要临床特征表现为持续存在的呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰等）和持续性的气流受限。COPD是世界范围内的主要致死、致残疾病之一，近期流行病学研究显示，我国20岁及以上成年人的COPD患病率为8.6%，总患病人数约1亿，已构成重大疾病负担［1］。COPD稳定期的药物治疗在于改善临床症状，增加运动耐受力，提高生活质量，降低急性加重风险［2］。吸入长效β-受体激动剂、长效胆碱能受体拮抗剂及糖皮质激素等，可以控制COPD患者的临床症状，改善肺功能和健康状况，减少急性加重次数。但一项针对哮喘和COPD患者吸入技术错误的临床荟萃分析显示，50%～100%的患者在操作过程中至少存在1项错误，且COPD患者出现错误的频次高于哮喘患者［3］。吸入技术错误不仅会影响药物疗效，而且会导致并发症的发生，增加患者计划外医疗活动（如口服激素、使用抗生素、急诊就诊、住院）和医疗费用［4］。考虑到本地区稳定期COPD患者长期使用的吸入药物剂型主要为干粉吸入剂，如沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂。本研究回顾性分析了91例门诊稳定期COPD患者的干粉吸入剂吸入技术错误情况，并分析其影响因素，从而提出针对性的干预对策，以减少患者的吸入技术错误。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3—8月在广西中医药大学第一附属医院仙葫院区心肺病科门诊就诊的COPD患者91例。COPD诊断标准参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）［5］。纳入标准：（1）患者至少吸入1种干粉吸入剂（如沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂）；（2）稳定期COPD患者。排除标准：明确诊断为痴呆。

1.2 研究方法

1.2.1 基本资料收集 通过查阅门诊病历收集患者的基本资料，包括：（1）一般人口学资料，如性别、年龄、文化程度、吸烟情况（以目前吸烟为吸烟，以既往吸烟/从不吸烟为不吸烟）、体质指数（BMI）；（2）疾病相关信息，如COPD全球倡议（COLD）分级；（3）用药相关信息，如使用的吸入装置、是否联合使用吸入装置、吸入装置使用时间等。本研究通过广西中医药大学第一附属医院伦理审查，由于本研究仅对门诊病历资料进行回顾性研究，故在进行伦理审查时进行了免知情同意申请。

1.2.2 吸入剂操作错误 门诊医师参考相应药物说明书，依据规范的使用方法，判定患者吸入剂操作是否存在错误，以表格形式登记患者吸入剂操作错误情况。吸入剂操作错误包括：吸入前装置准备错误、吸入过程错误（吸入前未充分呼气、对吸嘴呼气、吸气不充分、屏气时间过短）、吸入后漱口错误［6］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料以（x±s）表示，计数资料以相对数表示。计数资料组间比较采用χ2检验和Fisher's确切概率法，影响因素分析采用二元Logistic回归，以P＜0.05为差异有统计学意义，三组计数资料组间两两比较调整检验水准为0.017。

2 结果

2.1 COPD患者的基本情况 91例COPD患者中，男64例（70.3%），女27例（29.7%）；平均年龄（69.2±9.7）岁，其中＜65岁23例（25.3%）、≥65岁68例（74.7%）；文化程度为初中及以下58例（63.7%），高中及以上33例（36.3%）；目前吸烟24例（26.4%），既往吸烟39例（42.9%），从不吸烟28例（30.7%）；平均BMI（21.9±3.1）kg/m2，其中≤21.0 kg/m238例（41.8%）、＞21.0 kg/m253例（58.2%）；肺功能分级为Ⅰ级 9例（9.9%），Ⅱ级26例（28.6%），Ⅲ级31例（34.0%），Ⅳ级25例（27.5%）；干粉吸入装置为沙美特罗替卡松粉吸入剂22例（24.2%），布地奈德福莫特罗粉吸入剂57例（62.6%），噻托溴铵粉吸入剂33例（36.3%）；联合使用吸入装置21例（23.1%）；吸入装置使用时间＜1年36例（39.6%），≥1年55例（60.4%）。

2.2 COPD患者干粉吸入装置操作错误情况 39例（42.9%）患者存在操作错误，其中操作错误率排在前3位的分别为吸气不充分（41.8%，38/91）、吸入前未充分呼气（34.1%，31/91）、屏气时间过短（28.6%，26/91）。三种干粉吸入装置的吸药前装置准备错误率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；吸入过程中各项操作错误率、吸入后漱口错误率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 COPD患者干粉吸入装置操作错误的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 不同文化程度、吸烟情况、GOLD分级、吸入装置使用时间患者的操作错误率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、BMI及是否联合使用吸入装置患者的操作错误率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3.2 多因素分析 以是否操作错误为因变量（赋值：否=0，是=1），以性别、年龄、文化程度、吸烟情况、BMI、GOLD分级、是否联合使用吸入装置、吸入装置使用时间为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，文化程度、吸烟情况、吸入装置使用时间是COPD患者干粉吸入装置操作错误的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表2 COPD患者干粉吸入装置操作错误影响因素的单因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis of the associated factors for COPD patients'incorrect use of dry powder inhalers

3 讨论

3.1 COPD患者干粉吸入装置操作错误率较高，布地奈德福莫特罗粉吸入剂的吸药前装置准备应尤为注意 目前南宁地区有相当一部分COPD患者在使用干粉吸入装置过程中存在错误，即使是使用干粉吸入装置超过1年的患者，在操作过程中仍然存在一些问题。本研究结果显示，42.9%的门诊COPD患者存在干粉吸入装置操作错误，使用干粉吸入装置超过1年的患者中仍有32.7%的患者出现错误。沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂是国内COPD患者常用的3种干粉吸入装置。本研究中，COPD患者在使用3种干粉吸入装置的过程中都存在操作错误，错误率排在前3位的分别为吸气不充分、吸入前未充分呼气、屏气时间过短，与POTHIRAT等［7］的研究结果一致。在吸入前装置准备阶段，使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂者的错误率明显高于使用其他2种吸入剂者。邓勋等［6］研究结果显示，布地奈德福莫特罗粉吸入剂在吸药前装置准备方面的错误率甚至高达80%以上。

表3 COPD患者干粉吸入装置操作错误影响因素的二元Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic analysis of the associated factors for COPD patients' incorrect use of dry powder inhalers

表1 三种干粉吸入装置操作错误率比较〔n（%）〕Table 1 Prevalence of incorrect use of dry powder inhalers in three groups of COPD patients inhaling different drugs formulated as dry powders

3.2 文化程度低、吸烟、吸入装置使用时间短的患者更易出现操作错误 本研究发现，文化程度、吸烟情况、吸入装置使用时间是COPD患者出现干粉吸入装置操作错误的影响因素，不吸烟、文化程度为高中及以上、吸入装置使用时间≥1年的COPD患者出现操作错误较少。原因分析如下：（1）患者未戒烟提示其对COPD的认识度不足，对COPD的防治手段了解度不高，未意识到戒烟和干粉吸入剂在COPD防治中的重要性。此外，患者的吸烟习惯也可能会影响干粉吸入装置的具体操作。（2）文化程度制约患者的阅读水平和学习能力，影响了患者对COPD的认识，也影响了患者使用药物说明书。实际上，部分文化程度低的患者不了解COPD，也不知道为何需要使用干粉吸入装置，甚至有部分患者从未使用过药物说明书。（3）干粉吸入装置使用时间长提示患者可能处于长期随访状态。在随访期间，患者可以接受更多的疾病健康教育，包括药物使用指导。DUDVARSKI-LLIC等［8］发现，哮喘和COPD患者随着随访次数的增加，使用干粉吸入剂的操作错误逐渐减少。

3.3 有效减少COPD患者吸入装置操作错误具有一定必要性 USMANI等［9］的近期系统评价结果显示，哮喘和COPD患者吸入技术错误与疾病的急性加重、健康-经济负担加重有关。一项针对英国、西班牙及瑞典等地区的哮喘和COPD患者干粉吸入剂使用情况的研究结果显示，由于吸入技术错误直接产生的医疗费用约占每年患者总费用的2.2%～7.7%，同时吸入技术错误会增加患者15.4%～20.7%的计划外医疗活动（包括口服激素、使用抗生素、急诊就诊和住院）［4］。COPD患者干粉吸入装置操作错误减少，伴随着临床症状和生活质量的改善［8］。此外，AZZI等［10］研究发现，正确使用吸入装置与患者使用吸入装置的依从性呈正相关。

3.4 健康教育是减少患者使用干粉吸入装置错误的关键 不论是门诊访视的COPD患者，还是住院的COPD患者，均需要加强患者健康教育，指导其正确使用干粉吸入装置。在健康教育过程中，应依据患者自身特点，制定具有针对性的、个体化的健康教育方案。对于文化程度较低的患者，健康教育宜通俗易懂，并将陪伴患者的家属纳入健康教育，指导患者及其家属学习使用干粉吸入装置。对于已使用干粉吸入装置的门诊访视患者，需评估其是否能正确使用干粉吸入装置，及时纠正错误操作，必要时更换患者的干粉吸入装置种类。

吸烟是COPD最重要的发病危险因素。在所有干预措施中，戒烟最能影响COPD的自然病程，是所有吸烟COPD患者的关键干预手段，对于所有的吸烟COPD患者应建议戒烟并提供帮助。烟草依赖和抑郁是COPD患者戒烟的主要障碍［11-12］。噻托溴铵预防COPD急性加重（POET-COPD）研究结果显示，约有40%的COPD患者未戒烟［13］。本研究中，26.4%的患者目前仍吸烟，66.7%的目前吸烟患者存在吸入装置操作错误，明显高于目前不吸烟患者（34.3%）。吸烟不仅影响吸入装置操作，而且影响吸入药物的疗效［14］。TØTTENBORG等［15］研究发现，患者年龄和社会经济地位影响COPD患者戒烟效率。因此，在指导COPD患者戒烟的过程中，应依据患者自身特点制定个体化的戒烟方案，提高戒烟效率，以帮助患者减少吸入装置操作错误。

作者贡献：何胜东、杨树栋进行文章的构思与设计；何胜东、黄志健进行数据收集；何胜东、罗锦伟进行数据整理；何胜东进行统计学处理、论文撰写；何胜东、杨树栋、何新兵进行结果的分析与解释、论文修订；何新兵负责文章的质量控制及审校；杨树栋对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。