腹腔镜再次胆道手术对胆总管结石患者的临床效果及对生活质量的影响

王贤龙,许全林

(1.陕西省商洛市商南县中医医院 外科,陕西 商洛,726300;2.陕西省西安市第三医院 普外科二病区,陕西 西安,710016)

胆管结石为普外科常见疾病，具有复发性。复发患者在首次发病时接受过腹腔镜或开腹手术，导致胆道解剖结构变异与腹腔内组织粘连，既往临床针对复发性胆管结石患者均建议采用开腹手术治疗[1-2]。临床也有采用胆胰管造影联合乳头括约肌切开术进行术后取石避免二次手术的方式进行治疗，但胆胰管造影易导致穿孔、胆道感染等并发症，而乳头括约肌切开术会破坏Oddi括约肌的完整性，诱发患者胃肠远期功能失调，对预后生活质量产生不利影响，且若失败，患者仍需接受二次手术。近年来，随着腔镜技术的发展，二次腹腔镜胆道手术的手术适应证范围逐渐放宽，目前已逐渐在临床开展[3]。本研究探讨了腹腔镜再次胆道手术应用于胆总管结石患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2018年12月收治的130例具有胆道结石手术史需再次进行手术治疗的胆总管结石患者作为研究对象。纳入标准:经超声、CT等影像学检查确诊复发胆总管结石;胆总管直径≥10 mm;具有胆道手术病史;既往胆道手术距本次手术时间≥18个月。排除标准:胆道狭窄、畸形患者;消化性溃疡、消化道肿瘤患者[4];免疫系统疾病患者;妊娠期及哺乳期患者;严重呼吸系统疾病患者。依照随机分组法将130例患者分为对照组与研究组，各65例患者。对照组男39例，女26例;年龄36～65岁，平均(43.57±5.34)岁;既往手术史为腹腔镜胆囊切除术13例，腹腔镜胆管取石术18例，开腹胆囊切除术16例，开腹胆管取石术18例。研究组男35例，女30例;年龄35～64岁，平均(42.28±1.69)岁;既往手术史为腹腔镜胆囊切除术14例，腹腔镜胆管取石术17例，开腹胆囊切除术17例，开腹胆管取石术17例。本研究经过伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。2组患者性别、年龄、既往手术史等一般资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组:采用开腹手术。全身麻醉后，在患者右肋骨下缘或旁正中做入路，将患者腔内粘连组织进行分离，切开胆总管探查，进行胆道取石，术毕采用T管进行引流，缝合切口。术后常规给予抗感染治疗。

研究组:采用腹腔镜手术。患者取仰卧位，采用头高脚低姿势，将患者右侧身体抬高30 °,进行复合静脉麻醉。采用三孔法进行手术，在患者脐部做观察孔，注意远离患者原手术位置。建立CO2气腹，气腹压力设置为12 mmHg。镜下对患者腹腔内情况进行观察，选择较少粘连的右侧腋前线与脐平行连线交点位置上3 cm处做孔，采用电凝钩与超声刀对患者腹腔内粘连组织进行分离，并完成第3孔的建立。将肝脏与十二指肠韧带暴露于视野下，切开胆总管，置入胆道镜进行取石。若取石困难或结石过大，采用钬激光碎石后再取石。完毕后放置T管，缝合胆总管。术后14 d进行胆道镜检查，无异常拔出T管。定期检查，术后给予抗感染治疗。

1.3 观察指标

比较2组患者的围术期指标、术前与术后14 d肝功能指标变化、术后并发症情况、术后生活质量。肝功能指标:包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)。生活质量评价:采用改良SF-36评分量表评价患者的生活质量，包括生理职能(RP)、生理功能(PF)、总体健康(GH)、社会功能(SF)、情感功能(RE)、精神健康(MH)6方面，每项满分100分，分值越高表明患者生活质量越高[5]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 围术期指标比较

研究组患者的术中出血量、胃肠功能恢复时间、疼痛持续时间、住院时间均显著优于对照组(P<0.05),2组手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 手术前后肝功能指标比较

术后14 d,研究组患者AST、ALT、TB指标水平与对照组对比，差异无统计学意义(P>0.05),但2组AST、ALT、TB指标水平均较术前显著下降(P<0.05),见表2。

表1 2组患者围术期指标对比

与对照组比较,*P<0.05。

表2 2组患者手术前后肝功能指标比较

AST:谷草转氨酶;ALT:谷丙转氨酶;TB:总胆红素。与术前比较,*P<0.05。

2.3 术后并发症比较

研究组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者术后并发症比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.4 治疗后生活质量评分比较

SF-36量表评价结果显示，研究组患者术后生活质量各评分显著高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组患者治疗后生活质量评分比较 分

RP:生理职能;PF:生理功能;GH:总体健康;SF:社会功能;RE:情感功能;MH:精神健康。

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

胆结石为临床常见的消化系统疾病，易复发，很多胆结石患者需反复多次接受手术治疗，研究[6]显示，胆囊结石合并胆总管结石的概率超过15.0%。本研究中，胆囊结石合并胆总管结石的患者占12.3%(16/130)。既往存在胆道手术病史的患者再次进行腹腔镜手术时，受腹腔内粘连情况及解剖学结构变化的影响，手术难度会增大[7]。传统二次胆道手术方式为开腹胆总管切开取石术或内镜乳头括约肌切开术。但开腹手术对患者造成的创伤过大，患者术后恢复时间较长。研究[8]表示，内镜乳头括约肌切开术有一定概率使Oddi括约肌功能丧失，导致患者并发肠穿孔、反流性胆管炎等疾病。同时，解剖学研究证明Oddi括约肌的功能丧失后不可重建，肝外胆管连续性重建难度加大。随着腔镜技术的发展与临床实践经验的不断累积，腹腔镜技术快速发展，使得腹腔镜再次胆道手术具备了一定的可行性。

腹腔镜手术对患者腹壁肌的损伤较小，已被证实具有恢复快、患者创伤小等特点[9]。本研究中，研究组患者术中出血量、胃肠功能恢复时间、疼痛持续时间、住院时间均显著优于对照组(P<0.05)。相关研究[10]指出，与传统开腹手术对比，腹腔镜手术可显著减少患者术中出血量，加快胃肠功能恢复，缩短疼痛持续时间，分析原因为腔镜手术对患者腹壁肌的损伤较少，术中出血量少，而由于肌肉损伤较小，患者术后疼痛时间也相应缩短，患者排气快，身体恢复加快，胃肠功能恢复时间提前。本研究中,2组患者手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05),分析可能为再次腹腔镜手术的难度较首次腹腔镜手术的难度大，主刀医生技术相对不够熟练所致。本研究还显示，研究组患者术后并发症发生率显著低于对照组(P>0.05),表明腹腔镜手术可显著减少并发症的发生。多个对比腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石术后并发症发生情况的研究[11-13]显示，腹腔镜手术患者的术后并发症发生率低于对照组，腹腔镜下手术可减少患者腹腔内出血，镜下视野经数字技术处理后进行放大，视野较开腹手术清晰，术中观察胆管解剖学位置时更加方便，避免对患者的重要血管、神经进行触碰损伤，还可发现开腹手术无法发现的小结石残留，此外由于腹腔镜本身具有创伤小的特点，患者术后不易出现切口感染现象，降低了胆瘘的发生率，与本研究结果相似。由此表明，腹腔镜再次胆道手术并未受到传统腹腔粘连这一危险因素的影响而导致患者出现术后并发症。

胆总管结石的治疗效果采用肝功能指标进行评价最为简单。相关研究[14]表示，胆结石类患者易出现肝功能异常现象,ALT、AST、TB水平显著升高，且在患者手术2～3 d后可出现下降现象，证实了患者的手术效果。也有研究[15]显示,ALT、AST水平可反映胆道是否梗阻，并对治疗效果进行评价。本研究中,2组患者术后14 d的AST、ALT、TB指标水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05),但2组AST、ALT、TB指标水平均显著低于术前(P<0.05)。由此表明，腹腔镜再次胆道手术虽存在一定的手术难度，但效果与开腹手术一致，治疗效果可靠。本研究还显示，研究组患者治疗后生活质量评分显著高于对照组(P<0.05),表明腹腔镜手术创伤小，术后并发症少，显著提高了患者的生活质量。

综上所述，腹腔镜再次胆道手术应用于胆总管结石患者临床效果显著，安全性高，患者创伤小，术后恢复快，并发症少，有利于肝功能恢复，可显著提高生活质量。但本次研究的样本量有限，期待纳入更大样本量进一步论证腹腔镜再次胆道手术的临床效果。