高甘油三酯腰围表型与急性胰腺炎病情程度及预后的相关性分析

蒋 鑫， 严永峰， 钟 瑞， 彭 燕， 汪 敏， 付文广， 汤小伟

西南医科大学附属医院 a. 消化内科； b. 临床营养科； c. 肝胆外科， 四川 泸州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺的一种炎症疾病，是导致非恶性胃肠道疾病住院的主要原因之一，发病率在全球范围为8～50/10万人，其中重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占比20%～30% ，是一种危及生命的疾病，院内病死率约15%[1-2]。高甘油三酯腰围表型(hypertriglyceridemic-waist phenotype, HTGW)是由加拿大魁北中心血管研究学者[3]于2000年首次提出的，该表型可作为一种新的代谢异常组合。然而，已有大量研究[4-6]表明AP的发生与脂代谢异常密切相关，因此，笔者推测是否该表型也可以用来预测AP的发生，以及其可能与病情的严重程度相关，并基于此开展了本研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年9月-2019年8月于西南医科大学附属医院收治的AP患者的临床资料，根据纳入与排除标准，按分类标准将患者分为以下4组：(1)TG/腰围(WC)正常组(NWNT组)：男性WC<90 cm且TG<1.7 mmol/L；女性WC<80 cm且TG<1.7 mmol/L。(2)单纯高TG组(NWET组)：男性WC<90 cm且TG>1.7 mmol/L；女性WC<80 cm且TG>1.7 mmol/L。(3)单纯腹型肥胖组(EWNT组)：男性WC>90 cm且TG<1.7 mmol/L；女性WC>80 cm且TG<1.7 mmol/L。(4)高HTGW组：男性WC>90 cm且TG>1.7 mmol/L；女性WC>80 cm且TG>1.7mmol/L。本研究方案经由西南医科大学附属医院伦理委员会审批(批号：KY2019152)。

1.2 纳入与排除标准 AP的诊断标准及严重程度分级参照急性胰腺炎亚特兰大分类[7]诊断标准：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和(或)淀粉酶水平>3倍正常值上限；(3)影像学检查发现AP特征性改变，符合上述2项及以上者即可确诊。病情严重程度分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和SAP。纳入标准：(1)AP患者；(2)患者入院时即行腹部(增强)CT检查和血脂检测。排除标准：(1)慢性胰腺炎患者；(2)患者入院时未行腹部(增强)CT检查或血脂测定；(3)大量腹水及恶性肿瘤患者；(4)病历资料不完整者。

1.3 观察指标 年龄、性别、BMI、WC[在L4/L5椎体平面上测量长轴(a)与短轴(b)，计算公式为高精度椭圆圆周率×(a+b)/2]，腰围甘油三酯指数(the waist circumference × triglyceride index，WTI，计算公式为TG×WC)、吸烟及饮酒、基础疾病、病情严重程度、实验室指标、评分、并发症、复发和死亡等。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入患者356例，其中NWNT组95例，NWET组153例，EWNT组27例，HTGW组81例。HTGW组患者的年龄、WTI比例高于NWNT、EWNT组；男性比例高于EWNT组；BMI、WC水平高于NWNT、NWET组；饮酒比例高于NWET组；吸烟比例低于NWET组、高于EWNT组，差异均有统计学差异(P值均<0.05)；糖尿病、高血压的组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 验室指标比较 HTGW组中性粒细胞计数水平高于NWNT组，CRP水平高于NWNT、NWET组，肌酐水平高于NWNT组，总胆固醇、TG、低密度脂蛋白水平高于NWNT、EWNT组，高密度脂蛋白水平低于NWNT、EWNT组，血糖水平高于NWNT组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；PCT、尿素、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、收缩压、舒张压比较，各组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 4组患者的主要指标比较

注：1)与NWNT组相比，P<0.05；2)与NWET组相比，P<0.05；3)EWNT组相比，P<0.05。

2.3 病情严重程度、评分、并发症及其他比较 HTGW组的SAP发生率高于其他3组，差异有统计学意义(P<0.001)；HTGW组RANSON评分高于NWET组，但低于EWNT组，差异有统计学意义(P<0.05)；HTGW组复发比例高于EWNT组，差异有统计学意义(P<0.05)；HTGW组感染性胰腺坏死和器官衰竭的比例均高于其他3组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；4组CTSI、死亡比例比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.4 并发症的单因素logistic回归分析 将BMI、WTI、HTGW、年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、复发进行单因素logistic回归分析，分类变量根据是否阳性进行区分赋值，连续变量根据实际数值进行赋值。筛选出感染性胰腺坏死的危险因素为性别、复发病史；器官衰竭的危险因素为BMI、WTI、吸烟、糖尿病(表2)。

表2 器官衰竭及感染性胰腺坏死的单因素分析

注：OR，比值比；95%CI，95%可信区间。

2.5 器官衰竭和感染性胰腺坏死的影响因素分析 校正了BMI、WTI、吸烟、糖尿病后，HTGW组发生器官衰竭的风险为NWNT组的4.143倍(95%CI：1.299～13.219，P=0.016)；校正了性别、复发病史后，HTGW组发生感染性胰腺坏死的风险为NWNT组的3.347 倍(95%CI：1.538～7.283，P=0.002)。(表3、4)。

表3 器官衰竭的影响因素分析

表4 感染性胰腺坏死的影响因素分析

3 讨论

HTGW是加拿大魁北克心血管研究所的学者为了寻找一种更简单的指标来代替高胰岛素血症、高载脂蛋白B、低密度脂蛋白三联体对冠心病高危人群的预测作用而提出的，研究者[3]发现，这种三联体在腹型肥胖的人群中更常见，从而收集了38例肥胖患者的数据分析，发现高胰岛素及高载脂蛋白B与WC相关，低密度脂蛋白与血脂相关，因此将腰围与血脂结合对人群进行分析发现，HTGW组发生冠心病的分险均高于其余3组，认为HTGW可以作为一种简易的评估脂代谢异常指标。此后，国内外研究[8-10]表明，HTGW可以识别内脏脂肪过多、异位脂肪和代谢综合征的特点。研究[11-12]表明，肥胖是胰腺炎发生和死亡的高危因素。肥胖是指脂肪组织过度堆积，分为内脏脂肪堆积和皮下脂肪堆积。Yoon等[13]报道，与皮下脂肪相比，内脏脂肪与胰腺炎的相关性更强。因此，笔者认为HTGW是通过内脏脂肪与胰腺炎相关的。

内脏脂肪攻击胰腺的机制主要有以下方式：(1)内脏脂肪细胞本身可产生IL-6、TNF、单核细胞趋化蛋白-1等生物活性物质的过度分泌来调节与增强促炎反应；另一方面，脂肪细胞可产生脂肪细胞因子，其中最突出的即为脂联素和瘦素。脂联素为抗炎因子，瘦素为促炎因子。当内脏脂肪过多，前者分泌减少与后者分泌增多会加重炎症风暴[14-17]。一项前瞻性的临床试验[18]表明，脂联素的应用可显著降低胰腺炎的严重程度。(2)肥胖可能会导致肠瘦素与其受体结合减少，回肠细菌群落的系统发育簇明显，肠炎性损伤增加以及AP发作期间肠上皮细胞增殖不足。 肥胖相关的肠黏膜屏障功能障碍导致胰腺损伤加重[19]。(3)胰脂肪酶对内脏脂肪的脂解产生的不饱和脂肪酸，可将MAP转化为SAP，而不依赖于胰腺坏死和炎症反应，因此，胰周脂肪坏死较胰腺坏死更会使AP的预后恶化[20]。

本研究发现：(1)HTGW组患者发生感染性胰腺坏死和器官衰竭的比例较其余3组均高。对于感染性胰腺坏死，校正危险因素后，HTGW组的OR值为NWNT组的3.347倍，而对于器官衰竭，校正危险因素后，HTGW组的OR值为NWNT组的4.143倍，差异均具有统计学意义；这与Natu等[21]报道的结果相符；(2)HTGW组中SAP的构成比为32.1%，明显高于其余3组，这可能与HTGW发生并发症的比例高相关。一项包含6970例患者的系统回顾分析[22]显示，感染性坏死合并器官衰竭患者的病死率为35.2%，无菌性坏死合并器官衰竭患者的病死率为19.8%，如果患者仅有感染性坏死而无器官衰竭，病死率则为1.4%，因此，感染性胰腺坏死和器官衰竭是SAP的主要特征。O’Leary等[23]和Yashima等[24]的研究也指出，内脏脂肪与SAP之间有很强的相关性。(3)Yang等[25]研究发现，WTI或许也可以作为内脏脂肪的定量指标。Ding等[26]研究指出，随着AP严重程度的增加，HTGW表型和WTI的比例均显著增加。但是在本研究的单因素回归分析中发现，WTI对于两大并发症的OR值均不高，因此，是否能使用WTI作为内脏脂肪的定量指标来预测胰腺炎的严重程度还有待更多数据分析证明。

在临床工作中，内脏脂肪的测量费用是临床实践的主要障碍，HTGW表型可作为内脏脂肪测量的简易指标，是AP发生的独立危险因素，影响患者的病情程度及并发症的发生，应早期识别和诊断此型患者，积极改善脂代谢紊乱，改善患者的病情及预后。