自身免疫性肝炎的鉴别与诊断

崔娜娜， 王绮夏

上海交通大学医学院附属仁济医院 消化内科， 上海市消化疾病研究所， 上海 200001

自身免疫性肝炎(AIH)由瑞典医师Jan Waldenström于1950年首次在一组年轻女性中进行描述[1]，是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症。AIH可在遗传易感个体中由环境因素和外源性化学物质所引发，导致对肝脏相关自身抗原免疫的耐受性被破坏而发病[2-3]。AIH患者呈全球性分布，可发生于所有年龄段，但大部分超过40岁。男女比例约为1∶4。1999年，国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)更新了AIH描述性诊断标准和诊断积分系统[4]，后于2008年发布了简化诊断积分系统，使得临床日常应用更为简便[5]。但在实践过程中，仍有相当一部分患者的诊断需与其他肝病进行鉴别，早期诊断和及时处理对于预后尤为重要。2019年底，美国肝病学会发布的最新版成人和儿童AIH诊断和治疗的临床实践指引[6]中指出AIH尚缺乏单一特异的诊断标志物，诊断基于临床、生化、自身抗体和组织学检查[6]，以下将结合国人具体情况分别进行阐述。

1 AIH的诊断

1.1 临床特征 AIH临床表现具有明显的异质性和波动性，从无症状患者到急性肝衰竭发作，病情严重程度不一。无症状者多因体检发现转氨酶水平升高而就诊。急性起病者可出现急性肝衰竭、重度黄疸和凝血酶原时间延长。此外，大多数患者以轻重不一的非特异性症状为主，如: 疲劳、嗜睡、乏力、厌食等。累及小关节的多关节疼痛但不伴关节炎表现，对本病具有较大的提示意义[7]。AIH常合并其他器官或系统性自身免疫疾病，应在诊断时筛查乳糜泻和甲状腺疾病[6，8]。AIH患者大多对激素应答良好，进展至肝癌的可能性远低于其他病因(如：乙型肝炎、丙型肝炎)的肝病患者。

1.2 实验室检查 肝生化检查中多见血清氨基转移酶和胆红素水平升高。一般来说，在AIH患者中氨基转移酶升高程度较胆红素与碱性磷酸酶突出，但前者有时并不能精确反映肝内炎症情况。血清总胆红素和直接胆红素升高者，应注意排查导致高胆红素血症的其他病因，如Gilbert综合征和溶血性贫血等[9]。AIH另一特征性实验室检查是血清IgG和(或)γ球蛋白水平升高(在85%的患者中出现)，IgG水平复常和炎症活动度改善存在良好的相关性[10]。目前，血清氨基转移酶和IgG水平复常已被认为是完全生化缓解的诊断标志。但若患者已进展至肝硬化阶段，其IgG水平可能持续升高[6]。

1.3 自身抗体 疑诊AIH者建议进行血清自身抗体检测。抗体阳性不但有利于AIH的诊断，还可根据自身抗体谱区分类型：1型AIH患者的抗核抗体(ANA)和(或)抗平滑肌抗体呈阳性，而2型AIH患者的抗肝肾微粒体-1型抗体和(或)抗肝细胞溶质抗原-1型抗体阳性[7]。对于常规自身抗体阴性仍疑诊AIH者，指南建议添加抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体和核周型抗中性粒细胞胞质抗体帮助明确诊断[10-11]。IAIHG对于自身抗体在AIH诊断中的核心作用已作出共识性声明：自身抗体滴度可与疾病活动度、临床病程及治疗反应相关[12]。

1.4 组织学表现 肝活检对于确认AIH的诊断和评估肝损伤的程度至关重要。AIH病理组织学可出现小叶炎、中央静脉炎的急性表现，也可演变为门管区炎的慢性表现，其病变本质是肝细胞损伤。主要病理特点如下，(1)界面性肝炎：表现为汇管区单个核细胞(通常为淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞)浸润并致汇管区周围不同程度的坏死性改变。界面性肝炎为AIH的特征性表现，但并不具有特异性，应结合临床资料确诊AIH[13]。(2)淋巴-浆细胞浸润：门管区及其周围可见丰富的浆细胞浸润。AIH中浆细胞多分泌以IgG为主的免疫球蛋白。需注意的是，近1/3的AIH患者浆细胞浸润现象减少甚至消失[14]。(3)“玫瑰花环样”肝细胞：数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心可见扩张的毛细胆管，形似玫瑰花环。(4)穿入现象：界面炎附近出现淋巴细胞进入肝细胞的组织学表现。出现数量越多，提示肝内炎症和纤维化程度越重[5]。淋巴细胞主要为 CD8+T淋巴细胞，可诱导肝细胞凋亡[15]。除此之外，中央静脉带状坏死和(或)中央静脉周围炎被认为是AIH出现急性肝衰竭或急性肝炎的重要组织学病变[16-17]。

1.5 无创诊断 近年来多项研究旨在评估非侵入性指标对于预测AIH患者病程的临床意义。已明确天冬氨酸转氨酶与丙氨酸转氨酶之比、纤维化指数因子和红细胞分布宽度为AIH肝硬化的独立危险因素[18]。在AIH患者中，循环中肝脏特异性microRNA(miRNA)易于在体液和血液中释放，且因病情轻重不同表达水平不一，有望用作肝炎的快速诊断[19]。评估肝纤维化的血清学指标在AIH患者中适用性不高，目前强调在AIH治疗随访中采用瞬时弹性成像技术来评估肝纤维化和(或)肝硬化[6]。有研究[20]提示活化的肾素-血管紧张素系统与AIH肝纤维化相关，定量检测血清血管紧张素转换酶有望作为一种简便、准确且廉价的非侵入性方法，来区分AIH肝纤维化的轻重程度。并且，阻断肾素-血管紧张素系统可能对AIH纤维化进程产生有益的影响。

2 AIH的鉴别

2.1 药物性肝损伤(DILI) DILI是与药物使用相关的肝损伤，与药物种类、代谢产物和用药者自身的免疫功能状态有关，可表现为肝细胞性损伤型、胆汁淤积型或者混合型[21-22]。DILI同样多见于女性，部分患者可伴有自身免疫相关的血清标志物(如ANA和血清IgG)升高。DILI和AIH均缺乏特异性临床表现和诊断标志物，尤其是药物造成的慢性肝损伤起病较隐匿，使得鉴别诊断面临一定困难。2011年Weiler -Normann和 Schramm[23]提出AIH和DILI可能存在以下关系，(1)AIH合并 DILI： AIH患者发生DILI，AIH是否为诱发因素，尚未可知。肝组织学上常为进展性纤维化表现；(2)药物诱导的AIH：在未被诊断的轻度AIH或仅有遗传易感性患者中，使用药物后干扰某些细胞因子(如TNFα)导致出现明显的AIH表现；(3)免疫介导的DILI：多发于肝细胞损伤型或混合型患者中，停用可疑药物后病情并无改善，但对免疫抑制治疗应答良好，与AIH难以鉴别。在大多数病例中，组织学上出现明显的嗜酸性细胞浸润提示DILI。与经典AIH不同的是，此类患者不会出现AIH “缓解-复发”过程，故Czaja[24]称其为伴有自身免疫现象的DILI。DILI诊断的关键是可疑药物使用史，大部分患者急性起病，部分停用药物后可好转。AIH诊断时需先排除用药史，多起病隐匿，常表现为慢性肝病。在DILI缺乏特定生物标志物或相应诊断测试的前提下，目前利用RUCAM量表和M&V量表来判断药物和肝损伤的因果关系[25]。

近年来，有研究[26]小组尝试单纯从组织学上鉴别两者,研究发现两者在组织学表现(如界面性肝炎、局灶坏死和门管区炎症)上有明显重叠，但AIH更为严重。浆细胞浸润、“玫瑰花环样”肝细胞和穿入现象提示诊断AIH；腺泡内淋巴细胞和肝内胆汁淤积的存在倾向于诊断DILI。此外，AIH较DILI多出现慢性肝损伤的证据如：纤维化程度较重、胶原蛋白沉积等[27]。因此，通过肝活检获取组织学标本进行病理诊断有助于鉴别两类疾病。对糖皮质激素治疗的反应和停用激素后症状及体征无复发均支持DILI的诊断。近年来，大量研究报道提示循环中的miRNA可能参与调节免疫细胞的炎症反应，在肝脏的各种细胞中均有表达，可作为肝损伤和炎症的生物标志物。其中，miRNA-155是炎症的调节因子，miRNA-122具有较高肝脏特异性，70%分布在肝脏。miRNA-122在DILI患者血浆中明显增加，且与ALT水平相关[27-28]。血浆miRNA-103适用于对乙酰氨基酚造成肝毒性的早期诊断[29]。但必须指出，目前大多新型标志物仍处于临床研究阶段，有待进一步的大样本临床验证。对于某些临床特点不明确且有疑似用药史的患者，通过全面系统的检查仍不能明确诊断时，可观察患者临床随诊过程中的停药反应。

2.2 非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)分为非酒精性单纯性脂肪肝和NASH。其中NASH指肝脂肪变伴有肝脏炎症，是NAFLD进展的最主要阶段。NAFLD 的诊断基于以下3个标准：(1)影像学或活检证实肝脂肪变；(2)排除饮酒史或饮酒量：女性<20 g/d，男性<30 g/d；(3)排除其他可导致肝脂肪变的慢性肝病(如病毒性肝炎、自身免疫性肝病以及代谢性或遗传性肝病等)[30]。诊断NASH除上述标准外，需肝组织活检提示存在脂肪性肝炎。目前，肝活检仍是诊断 NASH 以及评估肝纤维化程度的金标准[31]。NAFLD 活动度评分常利用NAS系统来评估疾病活动度分级，NAS是以下各项活检评分的总和：肝脂肪变性(0～3 分)、小叶炎症(0～3分)和肝细胞气球样变(0～2 分)，此评分系统未纳入肝纤维化；总分5～8分考虑诊断为 NASH，小于3分排除 NASH，4分疑似 NASH。对存在血清铁蛋白大于1.5倍正常值上限(提示NASH和进展期肝纤维化)、脾肿大、血细胞减少及45岁以上伴肥胖或糖尿病患者，应考虑进行肝活检。对于无症状的肝酶升高者和NASH患者，腹部超声是最常用和经济的首选检查方法。腹部超声的敏感度为60%～94%，与肝脏脂肪变性程度呈正相关。特别指出，部分NASH患者可出现血清自身抗体的低滴度阳性，尤其是对于ANA阳性合并血清转氨酶明显异常和高IgG血症者而言，建议必要时行肝活检来证实有无AIH[32]。现有资料[33]显示，NASH常与AIH“共存”，使诊断更为困难。与仅患有AIH者相比，AIH合并NASH者更有可能出现肝硬化，发生不良临床转归的风险增加并影响生存率。一般情况下，“共存”的诊断依赖于实验室和肝组织学检查，病理表现为：大泡性脂肪变性、肝细胞球囊样变性、散在性(主要为小叶性)炎症和凋亡，以及Mallory-Denk小体等。如同时出现界面性肝炎、门管区和小叶内淋巴-浆细胞浸润，即兼具AIH的病理学特征[34]。若患者在NASH的组织学表现上同时出现支持AIH的病理表现时，应监测其自身抗体变化(尤其是ANA)，必要时可多次行肝活检术以明确疾病进展情况。

2.3 肝豆状核变性(Wilson病) Wilson病是由肝铜转运蛋白ATP7B基因突变引起铜代谢障碍为特征的常染色体隐性遗传的罕见疾病[35]。目前，Wilson 病的诊断依据2001年莱比锡国际会议制定的诊断评分系统，诊断积分≥ 4分可确诊[36-37]。Wilson病多发于儿童，患病率约为1/30 000。铜经胆汁排泄受损后主要在肝脏、脑和角膜内蓄积，导致肝脏和神经系统紊乱。肝脏出现进行性损伤并最终导致肝硬化和肝衰竭。神经系统并发症主要是锥体外系运动功能障碍，如：运动障碍、帕金森病、震颤和共济失调。实验室检查常为铜蓝蛋白、血清和尿中铜浓度等。近期有研究[38]表明利用可交换铜测定法来计算相对可交换铜能够直接、准确测定铜过载，可作为Wilson病诊断的新工具。K-F环是其经典的眼科表现，K-F环评估的标准方法是裂隙灯检查。对诊断不明的患者可行肝穿刺测定肝铜含量，肝铜含量>250 μg/g(肝干重)对Wilson病的诊断有关键作用。当患者出现Wilson病的临床特征时，应首先进行肝生化检查、血常规、血清铜蓝蛋白和血清铜水平检测、眼裂隙灯检查和24 h尿铜检测等。疑诊者可进一步行肝活检或ATP7B基因突变的分子检测。临床上，Wilson病患者的肝组织学检查及血清免疫学特点可与AIH相似，易造成误诊。因此，不明原因的肝损伤、肝硬化患者，均应注意排查Wilson病。对于激素应答不良、肝功能检查结果异常合并神经系统症状患者，诊断AIH前应除外Wilson病。对已确诊Wilson病的患者应定期随访评估。

2.4 其他 血清病毒学指标可鉴别病毒性肝炎。AIH患者中可见血清铁水平升高以及肝内铁浓度中度增加，需与偶尔可检出自身抗体的血色素沉着症患者进行鉴别诊断。血清中饱和转铁蛋白，以及通过肝组织内铁的化学测定和计算铁指数可帮助区分。部分系统性自身免疫性疾病，如：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等累及肝脏，但其累及的程度、范围和肝脏的病理表现与AIH并不相同，较易鉴别。

3 总结

目前，AIH的诊断仍是基于肝功能、血清免疫球蛋白、特征性自身抗体检测以及肝组织学表现的典型模式。由于AIH病因尚不清楚，早期诊断和个体化治疗是控制疾病进展的关键。排除病毒性肝炎等其他病因以及对免疫抑制剂治疗的良好应答支持AIH的诊断。但AIH缺乏特异性诊断标志物(抗可溶性肝抗原抗体除外，但该指标临床阳性率较低)，鉴别诊断在临床实践中尤为重要。