布氏杆菌引起布加综合征1例报告

伍广鑫， 范天利， 陈 鹏

青岛市第六人民医院 肝病科， 山东 青岛 266000

布氏杆菌是一种革兰阴性、细胞内寄生菌，可引起人和动物急性或慢性感染，临床表现主要为病情轻重不一的发热，多汗、关节疼痛，可引起多系统损害。由于布氏杆菌试管凝集试验在部分患者存在假阴性，血培养周期长，易造成漏诊、误诊。本文通过对1例布氏杆菌感染致布加综合征误诊为肝硬化失代偿期病例分析并文献复习，以加强对该细菌的认识。

1 病例资料

患者男性，71岁，因“间断发热伴腹胀4个月”于2018年1月3日于本院就诊。患者发热呈间歇性，最高体温39 ℃，伴有畏寒、寒战，热退后大汗，乏力、腹胀明显，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无关节活动障碍。既往诊疗：患者病情反复，先后就诊于徐州医科大学附属医院、北京佑安医院、北京协和医院、青岛市第八人民医院，影像学检查提示肝脏形态不规则，肝静脉-下腔静脉狭窄、腹腔积液、脾大。外院诊断为“布加综合征，肝硬化失代偿期，双肺感染”，在外院行经皮肝静脉-下腔静脉球囊扩张术，给予抗感染、保肝、利尿等对症治疗，效果欠佳，患者病情反复。流行病学史：患者近6个月饮用鲜羊奶。既往史：2型糖尿病病史，未特殊治疗。查体：神志清楚，心肺无异常，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿，无关节活动障碍。入院诊断：发热原因待查，布加综合征，肝硬化失代偿期，2型糖尿病。

入院完善相关检查：肥达试验阴性，外斐试验阴性，抗链球菌溶血素O阴性，类风湿因子阴性。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒学标志物正常，EB病毒、巨细胞病毒阴性。铜蓝蛋白正常。抗核抗体谱阴性，免疫球蛋白正常。肝功能：TBil 33.0 μmol/L、DBil 13.8 μmol/L、IBil 19.2 μmol/L、ALT 32 U/L、AST 63 U/L、Alb 32.4 g/L、ALP 466 U/L、GGT 325 U/L。布氏杆菌抗体阳性、布氏平板法1∶400(++++)，血培养示疑似布氏杆菌生长。消化系彩超示：肝脏形态不规则，表面不平，边缘钝，实质回声不均匀；肝静脉走形迂曲变细，于下腔静脉入口处双相波形；下腔静脉增宽约2.8 cm，流速减低；脾脏大小5.8 cm×16 cm，腹腔内探及深约4.9 cm游离液性暗区，提示肝硬化，脾大，腹腔积液。诊断：布鲁菌病，布加综合征，肝硬化失代偿期，2型糖尿病。治疗方案如下，抗病原治疗：多西环素(口服，0.1 g，2次/d)、利福平(口服，0.6 g，1次/d)、头孢曲松(静脉滴注，3 g，1次/d)；对症治疗：退黄、保护肝细胞、利尿、纠正低蛋白血症等综合治疗。患者症状好转后出院，出院后继续口服多西环素、利福平抗病原学治疗。

出院后，抗病原学治疗6个月后复查，肝功能：TBil 12.3 μmol/L、DBil 4.4 μmol/L、IBil 7.9 μmol/L、ALT 17 U/L、AST 23 U/L、Alb 44.8 g/L, ALP 97 U/L、GGT 172 U/L；消化系彩超示：肝脏形态饱满，表面尚光滑，边缘略钝，实质回声增粗增强增密，尚均匀；肝静脉走形自然，稍变细，于下腔静脉入口处双相波形，幅度降低；下腔静脉肝段显示良好，血流充盈良好；脾脏大小4.7 cm×13.6 cm，提示慢性肝实质损害。

2 讨论

布鲁菌病为布氏杆菌引起的传染病，临床上主要表现为发热、多汗、关节痛等，可引起肝脏炎症、关节病变、睾丸炎、感染性心内膜炎、血管病变及脑神经病变等多系统损害。血培养或骨髓培养是诊断布氏杆菌病的金标准。试管凝集实验在部分患者呈现假阴性结果，而血培养周期长易导致误诊[1]。

该例患者经抗病原学治疗后，肝脏形态及肝静脉形态学明显改善，目前考虑肝硬化失代偿期诊断不成立。患者外院行经皮肝静脉-下腔静脉球囊扩张术，治疗效果欠佳，病情反复，来本院就诊时一般状态较差，B超可见肝静脉明显狭窄，下腔静脉增宽、血流减慢，经抗病原治疗后复查，肝静脉及下腔静脉影像学明显改善，认为该影像学变化受益于抗病原学治疗。该病例考虑为布氏杆菌引起肝静脉血管病变，造成迂曲狭窄的肝静脉回流障碍。患者下腔静脉增宽、血流减慢，考虑存在布氏杆菌感染所致下腔静脉阻塞，进而引起肝脏形态学变化、肝生化指标异常、脾大、腹腔积液等一系列改变。布鲁菌病血管损害主要是细菌破坏后释放抗原，引起特异性免疫，抗体与相应抗原形成免疫复合物，沉积血管周围，形成血管炎[2]。目前有布氏菌感染引起下腔静脉血栓的病例报告[3]，认为与血管内皮损伤及周围组织感染炎症诱导短暂高凝状态有关，该病例门静脉及肝静脉未见阻塞。布氏杆菌所致血管损伤较广泛，有布氏杆菌引起下肢深静脉血栓的病例报告[4-5]，布氏杆菌感染导致肉芽肿性静脉炎，局部软组织压迫，短暂高凝状态，抗原免疫损伤可引起深静脉血栓及动脉瘤。目前亦有布氏杆菌感染引起脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓的报道[6]。

肝脏是布氏杆菌的主要靶器官，病理上肝细胞以变性、肿胀为主，坏死轻微，转氨酶多轻到中度升高[7]。目前亦有布氏杆菌引起肝硬化的报道[8]，布鲁菌病患者急性期肝内可见浆液性炎症同时伴实质细胞变性、坏死, 随后转为增殖性炎症, 在肝小叶内形成类上皮样肉芽肿, 进而纤维组织增生, 出现混合型肝硬变。

布鲁菌病是一个多学科病种，可引起肝脏病变、血管病变、脊柱炎、关节炎、睾丸炎、感染性心内膜炎及脑神经病变，在临床工作中需引起重视。