医疗政策大转型

顾昕

去行政化，是中国医改长期的痛点。政府、市场与社会的互动协同，行政、市场和社群机制的互补嵌入，将成为中国医疗政策大转型的新范式

是政府主导，还是市场主导？这一争论常常充斥于许多公共政策研究领域。但实际上，无论何种领域的治理，除了行政机制和市场机制之外，还有社群机制，三种治理机制的运行特征可概括为“命令与控制”、“选择与竞争”和“认同与规范”。医疗服务具有多样性，相应地，行政、市场和社群机制在不同医疗服务的治理上，发挥着不同的作用。

由于医疗服务的某些特征如信息不对称等，令市场治理的作用有一定的局限性。但是，承认这一点并不意味着市场机制不能在医疗领域中资源配置和行动协调上发挥基础性作用。

如果市场机制未能正常发挥作用，会导致另外一些扭曲，尤其是对供方的负激励，不仅会降低效率，也会有损公平。如果行政机制的运作能够造就著名政治经济学家奥尔森（Mancur Olson）所说的“市场强化型政府”，那么政府行动和市场力量的互动就能相得益彰;反之，如果行政机制的主导造就市场取代型或扭曲型政府，行政治理和市场治理就会互相削弱，导致政府和市场双失灵。

行政机制与社群机制的关系也类似，让社会治理运转起来，需要政府扮演能促型角色，将社群机制的运作嵌入在行政机制之中。同时，市场机制的运作，既有必要也有可能嵌入社群机制之中，从而使个人利益的追求与集体（社群）公益达成协调一致。

因此，就医疗政策而言，行政、市场和社群机制如何形成互补嵌入性，才是真问题。然而，复杂的是，针对不同的医疗服务，行政机制和市场机制的互补嵌入性具有不同的方式。新中国70年医疗政策的大转型，恰恰呈现了这一点。

在前30年间，医疗政策嵌入在高度行政化的体制中。行政协调在当时的中国成为所有社会经济活动的主宰性甚至排他性治理机制，医疗领域也不例外。而在后40年间，中国的医疗政策在改革与开放的大背景下发生了巨大变化。总体来说，市场机制开始发挥作用，行政治理与市场治理的关系正经历着从相互替代到互补嵌入的艰难转型，但社群机制依然孱弱。

时至今日，行政治理与市场治理的互补嵌入性格局尚未形成，政府主导与市场主导之争依然影响着医改走向，而社群治理在整个公共治理体系还处于缺位状态。此种情况下，中国医疗政策的大转型在行政治理与市场治理之间的再平衡，始终处在极为艰难的“摸着石头过河”的过程之中，至今依然难以摸到一个稳定的平台。

中国医疗卫生体制发展至今，是一个在行政治理与市场治理再平衡的过程，其间可分为三个阶段。

第一阶段：零碎调适到行政治理弱化

第一阶段是1979年到2002年，其中，在1979年-1993年间，主要是一些零碎性的调适性改革;1994年到2002年，尽管城镇职工基本医疗保险制度建立起来，但政府在卫生领域诸多服务的筹资和提供上减少了责任，呈现出国家渐退的特征，导致公共卫生停滞、农村医疗保障的孱弱。然而，国家退出或行政治理的弱化并不意味着市场机制能够自然运转正常。

在改革开放之前，中国医疗体制是计划经济体制的组成部分，高度依赖于行政治理的等级化医疗服务体系，以及具有行政化特征但却碎片化的医疗保障体系。

就医疗保障而言，中国并没有如其他社会主义国家那样建立全民公费医疗体制，而是把基本上免费的医疗当成一种福利，提供给包括国有部门的正式职工、离退休者、退伍军人、革命或因公伤残人士和在校大学生等;其二，免费医疗的资金来自工作单位，而不是国家，更不是保险机构;人口众多的农民，则由人民公社实行合作医疗。无论是城市中以单位为基础的医疗保障，还是农村的合作医疗，皆是由国家力量通过行政机制的运作来支撑。

这种行政化集体主义医保体系，从整体上来看，一直延续到上世纪80年代。在当时的城镇地区，每一个工作单位构成一个迷你型福利国家，而免费医疗就是单位给员工提供的福利之一。

依据其覆盖范围、筹资来源和历史沿革的不同，免费医疗福利又分两种：公费医疗和劳保医疗。公费医疗的资金来源是国家预算，覆盖国家机关和事业单位的正式职工及其离退休者、在校大学生、退伍军人、伤残人士和在华工作的外国专家;劳保医疗则覆盖企业的正式职工，资金来源是企业的福利基金，该项基金同时还要负担企业退休者的养老金和其他福利的开支。

彼时，严格意义上的医疗保险，无论是强制性还是自愿性，无论是公立的还是私立的，在中国基本上不存在。

改革开放前在中国农村地区实行的合作医疗兴起于集体化运动时期。这种互助性制度本质上是一种基于社区的保险制度。社区医疗保险其实早在19世纪就产生了，并且在当今世界一些发展中国家也存在。然而，社区医疗保险有一天生弱点，即规模太小，不符合保险的“大数原理”，不足以有效分散风险，因此世界各地的社区医疗保险均为生存而挣扎。

在上世紀70年代，中国的合作医疗取得了某种意义上的成功，曾惠及大约90%的中国农村居民。这是一个伟大的成就。但是，这一成就绝非缘于中国的合作医疗自身有什么异乎寻常的制度创新和神奇之处，而是因为它所嵌入于其中的行政化政治经济体制和国家与社会关系。这是人民公社制度、政治动员体制和计划经济体制下的低价医疗服务体系，作为社区医疗保险的合作医疗内在固有的种种制度性脆弱不复存在。

城镇地区的公费医疗、劳保医疗，为有单位的居民提供了医疗保障。而这种医疗保障体制，不仅无法适应市场经济，而且本身也呈现出世界上所有免费医疗体制都会出现的众多通病，如短缺现象严重，诊所医院拥挤、排队等候时间长久、服务质量低、技术滞后等。

因此，当中国进入改革开放之后，城镇单位制医保体系的改革势在必行。在农村地区，随着人民公社和计划经济体制逐渐解体，依附于其中的合作医疗制度的崩溃也势所必然。

但第一阶段医改推进相当迟缓，滞后于经济体制改革的需要，只有少数地区启动了劳保医疗的社会统筹试点，以应对经济体制改革尤其是国有企业改革的需要。直到1998年，中国政府才在全国范围内建立了“城镇职工基本医疗保险制度”（下称“城镇职工医保”）。

在农村地区，中国政府试图通过合作医疗制度的自愿性重现辉煌，从而解决农民的医保问题。然而，由于合作医疗自身的制度缺陷，根本无法自行维持并实现可持续性成长，因此很自然，各种恢复合作医疗的努力总是陷于“春办秋黄”的境地。

因此，在20世纪末期，中国城乡医疗保障体系一直处于步履蹒跚的境地，最为显著的问题在于医疗保障的人口覆盖面太窄，绝大多数农民没有任何医疗保险。正是由于这一点，2000年世界卫生组织（WHO）发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，中国在医疗筹资的公平性这一指标上，名列倒数第四，在191个会员国中排第188位。

第二阶段：国家的再介入

在第二阶段转型期间，政府开始选择性地强化自身责任，在某些公共卫生领域和医疗保障体系中恢复了行政机制的主导性。不过，医疗服务体系却始终处在政府与市场的十字路口中。这次转型的触点是，2002年底SARS病毒来袭，中国公共卫生体系措手不及，形成健康危机。改革于2003年启动，高潮却是2009年政府发布国家“新医改方案”。

新医改方案推出了庞大而又复杂的改革配套，其核心内容可以概括为三大战略性举措，一是建立全民医疗保险制度;二是推进医保支付制度改革;三是形成多元办医的格局。第一项举措属于需求侧改革，第二项举措属于供给侧改革，而第三项举措则将需求侧和供给侧改革连接起来。

需求侧改革，涉及全民医保推进和公共财政转型，新医改很快取得实质性的进展，基本医疗保险在2012年实现全民覆盖。全民医保的实现依赖于公共财政的转型。通过增加对医疗卫生事业的财政投入和公共医保体系，中国政府重新承担了在医疗卫生领域必须承担的政府职能。其结果，不仅中国卫生总费用绝对和相对规模大幅度提升，更重要的是，卫生的公共支出占比大幅度提升，已经接近发达国家的水平。更重要的是，医疗公共财政转型的重大标志在于政府财政预算支出“补需方”的强化及制度化，推进了公立医保体系不断巩固和发展，终达成全民覆盖的目标。

大量的公共资源，通过医保体系流入供方，而不是以行政拨款的方式直接投入供方，为第三方购买机制的形成奠定了基础，并为推进医保支付制度改革，在医疗需求侧和供给侧之间建立全新的市场机制，进而为重构医疗供给侧的激励机制奠定了基础。

问题是，基本医疗保险体系尽管已基本覆盖全民，但其制度和组织存在严重的碎片化，无论从公平还是从效率的角度衡量，都给中国医疗保障事业发展带来较大风险。同时，尽管市场力量已经引入，直到今天，中国公立医疗机构都始终处于一种“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。

公立医院日常运营的主要收入来源是收费，这一点表明公立医院的确具有了某种“市场化”的特征。然而，其组织和制度架构依然保留着行政化的基本特征，在资源配置、战略决策、人事管理、价格制定等方方面面，都受到所属各级政府行政部门的影响，甚至支配。因此，所有公立医疗机构的运营固然受到市场力量的影响，但在更大程度上受到行政协调机制的左右。

然而，行政协调机制的主导，并没有使公立医疗机构的服务有利于各方利益，包括医务人员自己的利益，协调失灵的现象十分普遍。尤其是，“过度医疗”“过度用药”等问题大量涌现，看病难、看病贵成为全民痛点。因此，顺理成章，在中国医疗政策大转型第二阶段的高潮期，公立医院改革在2009年被政府列为新医改重点任务之一。

第三阶段：治理变革

第三阶段的大转型始于2013年，中国医疗政策进入了以治理变革为轴心的新历史时期。其特征在于，进一步发育市场机制、改革行政机制，更为重要的是，开始重视社群机制的培养。

行政力量是医疗服务市场的重要参与者，政府购买成为新机制建设的核心，2018年成立的国家医疗保障局，成为政府购买的代表。此处的政府购买，包括财政支付和公立医保支付。

推进医保支付制度改革，是此轮改革的轴心，不仅仅是一项旨在医疗控费的技术性措施，而是一项改变整个医疗体制的战略性举措。这其中的关键，在于建立一种医保机构“团购模式”，如国家医保局代表参保者利益发起的全国药品集中带量采购以及医疗服务“打包付费”，使医院唯有向参保者提供“性价比”高的医疗服务，才能实现自身的收入最大化。

国家医疗保障局的建立，为促进医保支付改革奠定了新的组织基础，也为医疗保障体系的去碎片化提供了新的动力。

与此同时，在医疗供给侧，去行政化成为新的国家战略。2013年11月颁布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，首次明确提出事业单位改革的“去行政化”方向，“全面正确履行政府职能。加快事业单位分类改革，加大政府购买公共服务力度，推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。建立事业单位法人治理结构，推进有条件的事业单位转为企业或社会组织。”

所谓“去行政化”，并不是取消行政治理的作用，而是着眼于各级政府如何推动治理范式和制度模式的创新，改变既有的行政力量大包大揽、行政机制主导一切的旧格局，让市场机制和社群机制在资源配置和组织协调方面，发挥更积极的、甚至是基础性的作用，从而开辟一个政府增强市场、国家激活社会的新格局。

未来：行政、市场与社群互补嵌入

中国医疗政策的最重要特点是，行政机制扮演绝对主宰，甚至排他性的角色。原因无他，是公立服务机构依照政府的行政建制，形成了一个庞大的、等级化的医疗事业单位体系。这种体系同计划经济体系相适应，当市场机制在各个社会经济领域开始发挥作用时，这一行政化医疗服务体系的生存能力顿时萎缩。

就整个医疗体系而言，如果行政机制和市场机制相互强化，效率和公平就会相得益彰;如果两者相互弱化，那么就會出现市场和政府双失灵的局面，既没有效率，也谈不上公平。尽管自改革开放以来，市场机制开始在医疗领域发挥重要作用，但是其正常运行受制于行政机制，结果是政府干预在多数情况下并没有产生弥补市场不足、矫正市场失灵的效果，反而减弱了公共服务，终将导致市场—政府双失灵、效率—公平两输家的局面。

中国自2009年以来推进的新医改，尚未彻底扭转这一局面。

政府重拾医疗筹资的责任，通过强化公共财政“补需方”的力度，在基本医疗保障建设上发挥主导作用，在全民医保的推进上扮演了积极的角色，并为医保支付改革奠定了基础，这是新医改初级阶段所取得的最伟大成就。

然而，新医改在推进公立医院法人化、民营医院大发展，以及推进政府管制改革等关键环节上，步履蹒跚。归根结底，中国医疗政策在寻求行政与市场机制的再平衡上缺乏方向感，尤其是对行政机制的功能失当，以及行政机制本身的改革缺乏明确的认识。

因此，未来中国医改要解决的问题，一方面是重塑行政机制的运作，推动基本医疗保障体系的去碎片化;另一方面是通过行政力量的积极作用引入市场机制和社群机制，让市场主体如商业保险机构、医药产业组织、第三方服务机构等，以及社会主体如医学学会、产业协会、非营利组织等，在推进医保支付制度改革上拥有积极参与的空间。

政府、市场与社会的互动协同，行政、市场和社群机制的互补嵌入，将成为中国医疗政策大转型的新范式。

编辑：王小