丁治国教授治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节案例一则

付金香 祁烁 陈晓珩

[摘要] 桥本甲状腺炎、甲状腺结节均属中医学“瘿病”范畴。近年来呈高发趋势，而无明确有效的治疗方法，严重影响人类健康。中医中药治疗甲状腺疾病有独特的优势。丁治国教授从事甲状腺专科疾病临床工作多年，提出了甲状腺疾病治疗“窗口期”的概念，以及“靥本相应”学说，临床疗效显著，在此分享丁治国教授治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节案例一则。

[关键词] 桥本甲状腺炎;甲状腺结节;瘿病;中医药;案例

[中图分类号] R265          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0120-04

[Abstract] Hashimoto thyroiditis and thyroid nodules both belong to the category of “ying disease” in traditional Chinese medicine， which are in a high trend in recent years and seriously damaged human health. However， there is no effective treatment deal with these diseases. Traditional Chinese medicine has unique advantages in treating thyroid diseases. Professor Ding Zhiguo has been engaged in the therapy of thyroid diseases for many years and has significant effect. He proposed the concept of “window period” in thyroid diseases and the theory of “Ye（thyroid）-Ben（body） corresponding”. Here is a case of Hashimoto thyroiditis with thyroid nodules treated by Professor Ding Zhiguo.

[Key words] Hashimoto thyroiditis; Thyroid nodules; Ying disease; Traditional Chinese medicine; Case

橋本甲状腺炎是一种自身免疫性慢性炎症疾病[1]。由日本九州大学Hakru Hashimoto 1912年在德国医学杂志上首先报道而得名[2]。本病发病机制不明，临床表现为甲状腺弥漫性肿大、外周血甲状腺球蛋白抗体（TGAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高[3]。特征为甲状腺失去免疫耐受状态，反应性淋巴细胞活化，产生甲状腺自身抗体和发生淋巴细胞浸润[4]，可致甲状腺滤泡破坏及纤维组织形成，造成甲状腺结节，最终导致甲状腺功能减退[5]。甲状腺结节亦为常见的甲状腺疾病，可伴或不伴甲状腺肿大，为甲状腺癌的高危因素[6]。近年来，桥本甲状腺炎、甲状腺结节均呈逐年高发趋势，而目前指南[7]尚无明确有效的治疗方法，建议每半年到1年随访1次，发展为甲状腺功能减退则需终身接受甲状腺素替代治疗，出现局部压迫症状或恶变即需手术治疗，严重影响人类健康。

桥本甲状腺炎、甲状腺结节均属于中医学“瘿病”范畴[8]。首都国医名师李乃卿教授将瘿病归于肝系病证，主张经肝论治甲状腺疾病[9]。丁治国教授师从于李乃卿教授，在继承李乃卿教授提出的经肝论治甲状腺理念的基础上，创新性地提出了“靥本相应”学说[10]，即瘿病的发生与身体之本（机体内环境）功能紊乱密切相关。丁治国教授专注于甲状腺疾病临床工作多年，对本病的治疗认识深刻，在现代医学无有效治疗方法的背景下，适时提出“窗口期”的概念，即在桥本甲状腺炎发现早期及时辨证施治，改善人体内环境，避免桥本甲状腺炎对甲状腺造成不可逆的损害，从而达到临床治愈。下面分享丁治国教授治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节案例一则：

1 病例资料

患者，女，34岁，2017年7月体检发现甲状腺相关抗体升高、甲状腺不均质改变、甲状腺结节，就诊于解放军第三○六医院，诊为桥本甲状腺炎、甲状腺结节，予口服中成药“小金丸”治疗3个月后，复查超声示甲状腺结节增大，遂于2017年10月28日就诊于北京中医药大学东直门医院甲状腺病科门诊。

详悉病史，患者述平素易于疲劳，工作压力大，情志不畅，少气懒言，偶有胸闷心慌，喜食海鲜，纳眠尚可，大便黏，1次/d，舌淡胖，有齿痕，苔薄厚腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。触诊甲状腺Ⅰ度肿大，质地稍韧。双下肢轻度水肿。查甲功八项：TGAb 175.30 U/mL，TPOAb 78.24 U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变伴左叶结节（0.7 cm×0.5 cm）。西医诊断：①桥本甲状腺炎，②甲状腺结节;中医诊断：瘿病，辨为肝郁气滞、脾虚痰阻，治以疏肝散结、健脾化痰。予自拟疏肝健脾消瘿方加减，方药组成：夏枯草30 g、浙贝母20 g、柴胡20 g、合欢花20 g、白芍10 g、制香附12 g、党参15 g、炙黄芪25 g、黄芪25 g、陈皮9 g、法半夏9 g、黄芩15 g、射干15 g、猫爪草20 g、丹参10 g、红花10 g、生牡蛎20 g、生龙骨20 g、皂角刺3 g。14剂，每日1剂，早晚分服。同时予理气散结消瘿膏（主要成分：青皮、大黄、仙鹤草、黄药子等）外敷颈前甲状腺区域，2次/d，2 h/次。嘱低碘饮食，1个月后复查甲功及甲状腺超声。

2017年11月25日二诊，患者心情明显好转，疲劳缓解，仍偶感乏力胸闷，心慌心悸缓解，大便成形，1次/d，双下肢水肿减轻，舌淡红苔薄白，舌下络脉瘀阻，脉弦。复查甲功：TGAb 126.26 U/mL，TPOAb 68.43 U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变伴左叶结节（0.6 cm×0.3 cm）。中药在上方基础上加三棱12 g、莪术12 g，14剂，每日1剂，早晚分服。继续予理气消瘿膏外敷颈前甲状腺区域，2次/d，2 h/次。仍低碘饮食，1个月后复查甲功及甲状腺超声。

2018年12月23日三诊，患者无明显不适，情绪平稳，疲劳缓解，无胸闷心慌，纳可，工作繁忙，偶有心烦，入睡困难。舌淡红苔薄白，舌下络脉颜色变浅，脉弦，双下肢无水肿。复查甲功：TGAb 73.25 U/mL，TPOAb 41.68 U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变伴左叶结节（0.4 cm×0.3 cm）。中药减上方黄芪、炙黄芪为20 g，加炒枣仁30 g、首乌藤30 g，14剂，每日1剂，早晚分服。继续予理气消瘿膏外敷颈前甲状腺区域，2次/d，2 h/次。仍低碘饮食，1个月后复查甲功及甲状腺超声。

2018年1月20日四诊，患者睡眠好转，情绪平稳，无乏力疲劳，无心慌胸闷，纳可，二便调。舌淡红苔薄白，舌下络脉颜色变浅，脉微弦，双下肢无水肿。复查甲功：TGAb 29.97 U/mL，TPOAb 27.57 U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变，未见结节。患者无明显不适，甲功相关抗体降至正常范围内（参考值：TGAb 0～115 U/mL，TPOAb 0～34 U/mL），甲状腺结节消失，达到临床治愈，予停口服中药及外敷药膏，仍建议低碘饮食，1个月后复查甲功及甲状腺超声。

2018年2月23日复查甲功：TGAb 20.30 U/mL，TPOAb 17.28 U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变，未见结节。仍建议低碘饮食，3个月后复查甲功及甲状腺超声。

2018年5月20日复查甲功：TGAb 22.16 U/mL，TPOAb 10.45 U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变，未见结节。仍建议低碘饮食，3个月后逐渐恢复含碘食物摄入，1年后复查。

2 讨论

患者体检发现桥本甲状腺炎合并甲状腺结节并引起重視，至正规医院就诊。然而现代医学对桥本甲状腺炎和甲状腺结节均无明确的治疗方案，予中成药治疗效果不佳，复查超声示结节较前增大，遂转至甲状腺专科就诊。患者平素工作劳累，劳则伤脾，嗜食海鲜，亦伤及脾胃，脾失健运则乏力困倦、大便黏腻。工作压力大，情志不畅，肝气郁结，则胸闷心慌，善太息。木郁克土，则脾虚更甚。四诊合参，辨为肝郁气滞、脾虚痰阻证，予中药疏肝健脾消瘿方口服。方中重用夏枯草、浙贝母为君，为治疗甲状腺疾病最常用药对[11]，长于疏肝解郁、化痰散结，善治肝郁痰凝之瘿病，祛痰湿而消瘿肿。柴胡、白芍、合欢花、制香附，皆归肝经，治肝经之病，舒肝经之郁;党参、黄芪、陈皮、法半夏，皆可健脾益气化痰，令水谷精微可传，使津液运行有度，共为臣药。黄芩、射干、猫爪草解毒利咽;丹参、红花、生牡蛎、生龙骨活血化瘀、软坚散结，共为佐药。皂角刺引诸药破痰散结，为使药。本方疏肝散结为主、健脾化痰为辅，攻补兼施。同时予理气散结消瘿膏外敷及低碘饮食。复诊见患者疲劳缓解、情绪好转，予增加小剂量三棱、莪术增强破瘀散结。后患者规律复诊，随证加减，每月复查甲功及甲状腺超声，均见甲状腺自身抗体滴度下降、甲状腺结节缩小。内服加外敷治疗3个月，患者情志不畅，胸闷心慌、乏力水肿等症状逐渐缓解，甲状腺自身相关抗体逐渐下降至正常，甲状腺左叶结节逐渐缩小至消失，达到临床治愈。1、4个月随访均未复发。

2.1 明确病因，注重饮食调护

桥本甲状腺炎为自身免疫性疾病，系全身免疫系统失调。异常的免疫激活导致自身免疫系统以甲状腺正常组织为抗原，造成甲状腺滤泡的破坏，形成甲状腺结节。桥本甲状腺炎与甲状腺结节发病机制均不明，与遗传及碘过量、精神压力、感染、放射线损害等环境因素密切相关[12-13]。吕胜敏等[14]研究表明，高碘状态，减少碘的摄入，可降低甲状腺肿大率。《诸病源候论·瘿候》中首次提出了瘿病，并且提出忧恚气结、饮食水土为瘿病发病的主要原因，《三因极一病症方论·瘿瘤证治》载曰：“坚硬不可移者，名石瘿;皮色不变，即名肉瘿;筋脉露结者，名筋瘿;赤脉交络者，名血瘿;随忧愁消长者，名气瘿。”首次将瘿病按特点及发病因素分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。该患者所患桥本甲状腺炎、甲状腺结节均属“气瘿”范畴。《圣济总录·瘿瘤门》首次提出：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”指出了女性瘿病的发病率高于男性。《外科真诠》“瘿瘤多外因六邪”，表明瘿病亦可因外感六淫及毒邪而发病。丁教授博采古代医家及现代医学之长，亦认为情志因素、饮食水土、个人体质、六淫邪毒为瘿病主要致病因素，故治疗本病，饮食调护至关重要，桥本甲状腺炎患者，应低碘饮食，限制高碘食品的摄入，禁食辛辣、肥甘等内生火热之品，忌饮酒。同时应注意情绪疏导、劳逸有度、避免颈部放射线暴露，严防外界因素对甲状腺造成进行性的损害。

2.2 核心理论：“靥本相应”

桥本甲状腺炎起病隐匿，早期临床症状常不明显，甲状腺结节为常见伴发症，往往需要甲状腺专项检查才能发现。而丁教授则认为：甲状腺（靥）为人体重要内分泌器官，其发病与身体之本（机体内环境）功能失调密切相关，构成“靥本相应”理论的内核，为中医学“整体观念”的延伸。“有诸内，必形诸外”。瘿病发病，必然存在全身脏腑功能失调的问题。丁教授通过大量的临床实践，总结出瘿病常见的10种临床症状：情志不畅、睡眠欠佳、神疲乏力、肢面水肿、畏寒恶风、大便欠畅、心慌胸闷、燥热汗出、咽部不适，女性患者亦多见月经不调，色暗、痛经等。并提出肝气郁滞、脾虚痰阻、气滞血瘀为基本病机，亦常伴阴虚火旺、热毒炽盛、湿浊内阻、脾肾阳虚等病理因素。患者因于脾气急躁、难以自控，或情绪抑郁、心情低落，抑或生活、工作高压，心情曾经历重大打击，致使肝郁气滞，气滞则血瘀，日久化热伤阴、肝火上浊津液，阴虚火旺，临床表现为口干燥热、心烦失眠，月经不调;肝气乘脾、饮食伤及脾胃，脾气亏虚，则神疲乏力、升清降浊失司，湿浊内阻，大便黏腻不畅;日久及肾，脾肾阳虚，则畏寒肢冷，肢体水肿。气、痰、瘀壅滞颈前而发为瘿肿，病性虚实夹杂。瘿病病程较长，初期病位在肝，中期在肝脾，后期及肾。

2.3 甲状腺疾病治疗“窗口期”

桥本甲状腺炎伴甲状腺结节，增加甲状腺癌的风险[15]。现代研究表明，本病患者情绪障碍的风险也会增加，常伴随焦虑、抑郁状态[16]。本病多发于女性，同时可影响女性的生殖健康[17]。现代医学并无有效治疗方法，只能定期随访，发展为甲状腺功能减退则需使用甲状腺素替代治疗[18]，需终身服药，且随着病情进展，服药量逐渐增加。部分患者出现颈部局部压迫症状或甲状腺结节恶变即需手术治疗，术后亦存在甲状腺功能减退需终生服药、颈部切口瘢痕影响美观等问题，大多患者无法接受。丁教授在现代医学无有效治疗方法的背景下，适时提出“窗口期”的概念，认为应在甲状腺疾病发现早期、病情尚轻阶段及时辨证施治，改善人体内环境，避免随访过程中疾病进展，导致桥本甲状腺炎、甲状腺结节对甲状腺造成不可逆的损害，体现了中医治未病的观念。

2.4 整体、局部辨证结合，内外合治

本病可伴随甲状腺功能的异常，由于甲状腺滤泡不同程度的破坏，部分甲状腺激素吸收入血，可出现甲状腺功能亢进阶段，以及最终导致甲状腺功能减退。所以部分医家提倡分期论治，但临床上本病并非绝对按分期发展[19]。整体观念、辨证论治，为中医药治疗本病的独特优势[20]，故丁教授主张辨证论治，根据其多年临床经验及该病临床特点将其分为肝郁气滞证、阴虚内热证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证四大证型，药物多以柴胡、合欢花、制香附、郁金疏肝解郁，理气散结;麦冬、玉竹、牡丹皮、知母滋阴润燥，清热除烦;黄芪、党参、白术、苍术健脾益气、燥湿化痰;熟地、山萸肉、山药补益脾肾;同时重视以黄芩、黄连、黄柏分清三焦热毒;丹参、车前子、大黄、厚朴化瘀利湿、通利二便。合并甲状腺结节加用生牡蛎、生龙骨软坚散结，猫爪草、山慈菇解毒散结。由于甲状腺为颈部体表的独特解剖位置，中药外治有着作用迅速、直达病灶的优点[21]。故丁教授根据患者颈部局部临床表现结合甲状腺超声，对甲状腺进行局部辨证，分为气壅痰阻型、气滞血瘀型、热毒炽盛型、痰瘀互结型，首创理气散结消瘿膏等外用中药膏膜。中医整体与局部辨证相结合，内外合治，在改善患者临床症状、降低甲状腺抗体滴度、减小甲状腺肿胀程度等方面疗效显著。其可能的机制：中医药对于调节免疫、改善桥本甲状腺炎作用良好[22]，但仍需进一步的药理实验证明。

3 小结

《鸡峰普济方》载：“肺为骄脏，怕寒而恶热，故邪气易伤而难治。”五脏之中，肺位最高，易损而难耐。而《说文解字》载：“瘿者，颈饰也。”瘿较肺位置更高，更为浅表，可见亦容易致病，需悉心调护。且肝经循行过喉咙，故瘿之为病，易受情志影响。女子以肝为先天，肝藏血，若情志不畅，肝失条达，气机不畅，气不行则血无以推动，故气滞常引起血瘀，瘀血久而化热，蒸腾肝血，肝失所养，故瘿病好发于女性。肝主疏泄，以通为顺，故瘿病与情志直接相关，同时又受环境、饮食居处的影响，与自然和谐统一。验案中患者亦为女性，平素工作繁重，情志不畅，且嗜食海鲜，已有神疲乏力、少气懒言、胸闷心慌、下肢水肿、大便不畅、颈部肿胀等症，甲状腺超声及甲状腺功能检查确诊为桥本甲状腺炎、甲状腺结节。通过中药内外合治及饮食调护，临床症状缓解，甲状腺抗体滴度恢复正常，甲状腺结节消失。

综上，中医药辨证论治桥本甲状腺炎、甲状腺结节具有较好的临床疗效，这依托于“靥本相应”理论的指导，以及掌握甲状腺疾病治疗的“窗口期”。人是一个整体，并与自然和谐统一，甲状腺疾病发病，必然存在着机体内环境紊乱及全身脏腑功能失调。详悉病史，准确辨证，中药内外合治及饮食调护等多种治疗手段，使机体内环境紊乱及脏腑功能失调得以纠正，甲状腺疾病即可逐渐向愈。中医药内外合治为桥本甲状腺炎、甲状腺结节的治疗提供了新的思路及有效的治疗手段，弥补了现代医学无药可治的空缺，是临床上可供参考的重要临证经验。

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（收稿日期：2019-08-29  本文编辑：李亚聪）