信息化技术在护理敏感质量指标监控中的应用进展

丁湘云 冯志英 郭亮梅

[摘要] 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量测评是护理质量管理的重点，是提高护理服务水平的关键。采用标准、有效的护理要素评估护理质量尤为重要。护理质量指标是护理质量量化测评的尺度;护理敏感质量指标在护理质量发生变化时可灵敏反映护理质量安全。本文介绍了护理敏感质量指标的基本概念，概括了国内外护理敏感质量指标的研究进展和护理质量管理信息化的发展现状及成效，分析了我国护理质量管理信息化发展存在的困境，并对护理质量管理信息化的未来进行了展望。旨在为护理管理者应用信息化技术监测护理敏感质量指标提供参考。

[关键词] 护理敏感质量指标;护理质量;质量指标;护理管理;信息化

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0046-05

[Abstract] Nursing quality management is the core of nursing management. Nursing quality assessment is the focus of nursing quality management， and is the key to improve nursing service level. It is particularly important to use standard and effective nursing elements to evaluate nursing quality. Nursing quality indicators are the measure of nursing quality quantitative evaluation; Nursing-sensitive quality indicators can reflect nursing quality safety sensitively when nursing quality changes. This paper introduces the basic concept of nursing-sensitive quality indicators， summarizes the research progress of nursing-sensitive quality indicators at home and abroad and the development status and effect of nursing quality management informatization， analyzes the difficulties in the development of nursing quality management informatization in China， and prospects the future of nursing quality management informatization. The purpose is to provide a reference for nursing managers to monitor nursing-sensitive quality indicators with information technology.

[Key words] Nursing-sensitive quality indicators; Nursing quality; Quality indicators; Nursing management; Informatization

護理敏感质量指标以数据为基础，既是护理质量量化的尺度，也是衡量医院护理服务水平的依据[1-2]。将信息化技术应用于护理敏感质量指标监控，既可提高数据的准确性和可靠性，又能客观评价护理服务质量，高效地指导临床护理管理工作，最大限度地降低管理的时间成本，促进护理服务水平持续改进，是实现现代化医疗建设的重要保障。本文将国内外护理敏感质量指标研制及其信息化应用现状综述如下：

1 护理敏感质量指标概念

1990年美国医疗机构评审联合委员会（joint commission accreditation of healthcare organization，JCAHO）将临床护理质量指标定义为用于反映护理结构、过程和结局的，可直接测量和监控的评价护理质量管理及影响患者结局的定量指标[3]。1998年美国护士协会（american nurses association，ANA）基于Donabedian结构-过程-结果模式率先提出护理敏感质量指标（nursing-sensitive quality indicators）的概念，指用于评估护理服务过程和结局，定量评价和监测影响患者结局的护理管理、临床实践等各项功能的质量，指导护士照顾患者感知及组织促进的监测评价标准[4]。

2 国外护理质量管理研究现状

2.1 国外护理敏感质量指标制定的研究现状

1997年，ANA采用Donabedian模型颁布了患者每天护理时间、跌倒、疼痛管理等10项指标及应用指南[5]。2014年，美国护理质量指标国家数据库（national database of nursing quality indicators，NDNQI）以改善患者结局、推进护理质量持续改进为核心共甄选出18项护理敏感质量指标，8项结构指标：护理人员结构（助理护士、职业护士和注册护士）、注册护士执业环境满意度、患者每天护理时数、注册护士受教育程度、注册护士工作满意度和护士周转率;3项过程指标：物理约束、疼痛评估-干预-再评估、物理侵害;7项结果指标：跌倒和跌倒损伤、医院获得性压疮、外周静脉液体外渗和医院获得性感染（含中心导管相关性血液感染、呼吸机相关性肺炎、尿管相关性尿路感染和呼吸机相关性事件）[6]。

2005年，泰国清迈大学Kunaviktikul等[7]更新国家护理敏感质量指标库，确定了9项指标，包括2项结构指标：专科护士与其他护理人员的比例和患者每天护理时数，2项过程指标：护理人员满意度和患者健康教育满意度，5项结果指标：皮肤完整性护理、跌倒、院内尿路感染发生率、患者对一般护理满意度和患者对疼痛管理满意度。

2014年，澳大利亚Heslop等[8]基于Holzemer的卫生保健研究成果模型的概念矩阵，整合Walker和Avant的传统策略。最终确定了4项结构指标：24 h患者护理时数、护士人员配置（人员组合、技能组合及人员比例），4项结果指标：压疮发生率、跌倒（跌伤）发生率、医院获得性感染、患者（家庭）护理满意度。

2016年荷兰Stalpers等[9]通过调查不同地区的六所非大学教学医院，确立了精神错乱的筛查、精神错乱的观察、营养不良、康复室术后/医院单位术后患者的标准化疼痛评估5项护理敏感质量指标。实现患者入院风险识别，有效衡量护理质量。

2018年意大利威尼托地区公立医院[10]，选择了5项结果指标：功能状态、跌倒、压疮、尿路感染、吸入性肺炎和1项过程指标护理差错用于该地区的护理质量评估。

2019年日本护士协会共制定了16项指标涉及6个领域、涵盖3个框架。从护理人力、设备、体系方面构建了护理时数、护理人员离职率、护理队伍人员构成、护患比等与护理人员相关的结构指标，院内感染、压疮、摔倒、跌倒、用药错误、患者满意度等与患者结局相关的不良事件指标[11]。

2.2 国外信息化技术在护理敏感质量指标监控中的应用进展

国外护理敏感质量指标信息化建设随着护理敏感质量指标制定，逐渐完成传统记录版到信息自动化的转换。1998年，ANA构建的NDNQI通过可行性测试后建立了初始数据库。医院从自愿申请加入数据库到开始提交数据历时3个月，现有2000多家医院加入了NDNQI。参与医院按要求向NDNQI季刊上报数据，数据经过质控、预处理、汇总后形成季度报告。NDNQI的应用既为护理质量监测提供了科学的大数据统计学支撑，又便于医院管理者对护理质量进行纵向变化趋势及横向区域差异性分析[12-13]。

2011年荷兰卫生保健监察局通过国家数据库对国家卫生保健质量进行监督，每年年底所有医院必须通过内部数据管理系统上报谵妄、营养不良和疼痛等5项指标，结果在网上公开（www.ziekenhuize ntransparant.nl）[9，14]。

2018年意大利学者Costa等[10]以功能状态、跌倒、压疮、尿路感染、吸入性肺炎和护理差错为指标，建立了区域监测系统，目的是减少护士额外的工作负担。

2018年泰国[15]针对东北部社区的主要健康问题，设计开发了一个可持续收集社区卫生信息和护理工作的数据库，数据库支持高质量的信息存储和数据图表可视化。

2019年澳大利亚[16]通过护理敏感指标数据库的开发、测试和实施，可以有效地收集护理人员配备、患者流动、不良事件、手部卫生等管理数据，用于衡量护理绩效、评估患者预后，并确定护理实践质量和安全。

2013年日本[17]以改善护理质量为目的研发了“web版护理质量评价与改进系统”，护理质量数据库包括260个护理指标。2019年度日本护理协会以NDNQI为模型构建了适合日本国情的数据库，涵盖护士职业信息、褥疮、跌倒（跌落）等12项数据指标，合计170个项目。

2.3 国内护理敏感质量指标制定的研究现状

随着国外护理敏感质量指标的研究，我国护理质量管理逐渐深入护理敏感质量指标的研制。台北学者陈玉枝[18]采用Donabedian模型，依据指标的种类和严重度共同构建了通用性和专科性护理敏感质量指标并设定评价阈值。台湾林秋芬等[19]通过文献检索、德尔菲法等方法共选订29项护理质量指标。

2004年，在原卫生部的委托下华西医院牵头制定了护理质量评价体系（2004版）。2013年，汤磊雯等[20]借鉴NDNQI的框架和经验，构建了9项指标。2014年，冯志仙等[21]通过循证和专家咨询制定了16项指标，并应用于护理质量管理，提高了患者护理满意度，降低了不良事件发生率。

2016年国家卫生计生委医院管理研究所护理中心颁布了13项护理敏感质量指标[22]，包括6项结构指标：床护比、护患比、每住院患者24 h平均护理时数、不同级别护士配置、护士离职率、护士职业环境测评;1项过程指标：住院患者身体约束率;6项结果指标：住院患者跌倒发生率及伤害率、院内压疮发生率及伤害率、插管患者非计划性拔管发生率、导尿管相关尿路感染发生率、中心血管导管相关血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率。

2.4 国内信息化技术在护理敏感质量指标监控中的应用进展

20世纪80年代末，我国信息化技术逐渐应用于护理质量管理。2013年中国台湾已建成全台湾医疗质量指标数据库，用于临床护理质量、患者安全等方面的护理质量指标数据收集[23]。中国香港建立了一个初具规模的医疗咨讯高速公路，集醫疗、护理、患者管理系统为一体的信息化平台[4]。陈秋玉等[24]、王静[25]基于医院原有的HIS系统及电子上报系统，构建护理质量指标、护理事件上报、护理风险管理于一体的护理质量监控系统。黄丽华等[26]构建了浙江省护理质量敏感性指标数据库平台，该系统是通过上报方式进行数据获取，在数据透明化、真实化方面有待进一步改进。

2016年国家卫健委建立了国家护理质量数据平台，二级以上医院可自愿报名加入。截止2018年11月，平台已有1829家医院参与指标上报。数据采集模块涉及12个质量指标的62个变量和1个护士执业环境测评量表[27]。医院需按规定上传指标，可下载查看本院数据和分析结果，并与全省和全国数据进行比较。目前平台通过手工记录或电子表格填报获取原始数据，数据更新存在不及时、缺失或失真等问题，有待进一步改进[28]。张庆玲等[29]基于国家护理质量数据平台，通过数据分析，对比所在医院与全省、全国指标数据差异，找出问题并完善指标采集渠道和方法。

国内外护理敏感质量指标研制迅速，其中美国指标建设早、较系统，日本起步晚、发展慢，有待进一步探索。目前，指标信息化建设局限于纸质登记、电脑录入，人工填报数据缺乏及时性和完整性，以致数据失真、缺失。因此，国内外亟需构建一个自动、实时采集指标数据的护理质量监测系统，进一步清理护理管理中存在的问题。现将国内外护理敏感质量指标研制及其信息化应用现况汇总如下。见表1。

3 护理质量管理信息化的成效

信息化技术既可提高数据的可靠性和及时性，又能辅助护理决策规避潜在护理风险，减少患者住院总时长，降低患者住院总成本，增加患者周转率和潜在收入，达到更优质的护理服务。通过信息化技术辅助护理质量监测内容精准统计分析，将繁杂的数据条理化，冗余的系统简单化，为海量数据获取和存储提供支撑，实现了跨护理单元共享数据。有助于护理管理者快速掌握护理质量总体概况，是实现现代化医疗建设的重要保障。

4 展望

首先，需建立统一的护理信息化标准，避免标准不一引起的技术交流和共享障碍。规范统一数据集语言、诊疗记录、护理文书，建立指标命名法、数据元素与临床护理质量之间的关联。其次，查找数据元素完成数据自动获取、指标持续监测，降低工作量、节约管理时间。弥补手工记录数据时效性差、易缺失等缺点，保证数据真实、准确。最后，加紧护理信息学复合人才培养，运用信息学发展护理学[30]。系统开发者与护理管理者应双向掌握专业需求，便于系统搭建和升级。同时，跨学科教育可提高护理人员的科学化管理水平和效率。目前，美国护士资格审查中心（american nurses credentialing center，ANCC）是唯一的护理信息学认证中心，我国台湾、韩国信息学护士刚起步[30-32]，国内应加快护理信息学人才培养。

5 小结

护理质量评价指标的研究始于19世纪50年代，美国和欧洲等国先后根据自己的实际情况，制定了各自的护理评价指标，并根据这些指标建立了数据库以实现信息化。我国护理敏感质量指标监测研究虽然起步慢，但发展快，成效大。2016年国家卫健委颁布了13项护理敏感质量指标，搭建了国家护理质量数据平台，推动了我国护理质量指标的统一和护理质量管理向科学化迈进。护理管理信息化保证了数据获取的完整性、准确性和实时性，改进了护理质量。但我国护理管理信息化发展仍面临着护理敏感质量指标信息化标准不一、现有系统尚未实现自动获取、持续监测指标数据，同时缺乏护理信息学复合人才等困难，有待不断改进完善。

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（收稿日期：2019-11-05  本文编辑：顾家毓）