解读《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南》

认识慢阻肺

慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展。慢性气流受限由慢性支气管炎和肺气肿共同引起，两者在不同患者所占的比重不同。

慢性支气管炎是指患者每年咳嗽、咳痰3 个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。

当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检査出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺。如患者仅有“慢性支气管炎”和/或“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。

虽然支气管哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但部分哮喘患者随着病程延长，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上就很难与慢阻肺相鉴别了。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，且这种情况的患者并不少见。

慢阻肺在临床上可分为：①急性加重期，即患者呼吸道症状加重，表现为咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。②稳定期，即咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

慢阻肺的危险因素

慢阻肺的发病是遗传与环境因素共同作用的结果。

1.遗传因素：是指慢阻肺有遗传易感性。

2.吸烟：包括被动吸烟，这是慢阻肺最重要的环境发病因素。

3.空气污染：空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性加重显著增多。

4.职业性粉尘和化学物质：

当烟雾、过敏原、有机与无机粉尘、工业废气等的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。

5.感染：呼吸道感染是慢阻肺发病和急性加重的另一个重要因素，病毒或细菌感染与气道炎症加剧有关，是慢阻肺急性加重的常见原因。

慢阻肺的高危人群

符合以下1个及以上特征的均属于慢阻肺的高危人群：①年龄≥35 岁。②吸烟或长期接触“二手烟”污染。③患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等。④直系亲属中有慢阻肺家族史。⑤居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。⑥长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。⑦在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。⑧居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。⑨维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。⑩营养状况较差，体重指数较低。

主要诊断依据

1.症状 慢阻肺多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节。症状为慢性咳嗽、咳痰，少数可仅咳嗽不伴咳痰，甚至有明显气流受限但无咳嗽症状。痰为白色泡沫或黏液性，合并感染时痰量增多，转为脓痰。典型症状为气促或呼吸困难，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重，甚至发生于日常活动和休息时。晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁或焦虑等，合并感染时可咳脓痰。后期出现低氧血症和高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

2.肺功能检查 肺通气功能检查是判断气流受限的客观指标，重复性较好，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。慢阻肺高危人群建议每年进行一次肺通气功能检测。

气流受限是以第1秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比（FEV1/FVC）和FEV1占预计值%降低来确定的。FEV1/FVC 是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1 占预计值%是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小、易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。

患者吸入支气管扩张剂后的FEV1/FVC＜0.7，可以确定为持续存在气流受限。单次支气管扩张剂后FEV1/FVC在0.6～0.8时，应重复肺功能检查以确诊。因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异，比值可能会发生改变。但对于支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.6的慢阻肺患者，比值升至0.7以上的可能性不大。

以FEV1 占预计值%可将慢阻肺的肺功能分为4 级：1 级（轻度）≥80%；2级（中度）50%～；3级（重度）30%～；4级（极重度）＜30%。

慢阻肺的药物治疗

药物治疗可以缓解慢阻肺症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐量。以下为治疗慢阻肺的常用药物。

1.β2 受体激动剂：包括短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林，每次剂量100～200 微克（每喷100微克），24 小时内不超过8～12 喷。长效β2 受体激动剂：福莫特罗4.5～9.0 微克，每次1吸，2次/天；沙美特罗25 微克，每次2 吸，2 次/天。常见不良反应为：大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。

2.抗胆碱能药物：包括短效M受体阻断剂：异丙托溴铵，每次剂量为20～40 微克（每喷20 微克），3～4 次/天。长效M 受体阻断剂：噻托溴铵干粉吸入剂18微克，每次1吸，1 次/天；喷雾剂2.5 微克，每次2 吸，1 次/天。常见不良反应为：可引起口干等症状，妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。

3.吸入糖皮质激素：包括布地奈德、丙酸氟替卡松等。由于规律单独使用这类药不能改变FEV1 的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不建议单用。建议有指征的患者采用与长效β2 受体激动剂或抗胆碱能药物的联合疗法。常见不良反应为：少数患者出现口咽局部的不良反应，如声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等，吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。

4.茶碱：常用药物为：茶碱缓释片，每次0.2～0.4 克，2次/天。常见不良反应为：有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加其不良反应，如恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。

5.祛痰药（黏液溶解剂）：应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉柠蒎等。

6.抗氧化剂：应用N-乙酰半胱氨酸（0.6克，2次/天）或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。

慢阻肺患者的药物治疗还要根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调、选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更好的选择。每次随访均应检查患者吸入技术是否正确。