全病程MDT营养管理对老年食管癌患者放疗进程的影响

隋婧婧 张洪明 王子国 李险峰

食管癌是发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。肿瘤生长易致食管管腔狭窄，引起患者营养摄入不足，尤其在老年食管癌患者更加严重。放疗是目前食管癌根治性治疗的手段之一，同时会引起严重的并发症，使患者发生营养不良的风险升高。研究表明，食管癌患者早期给予营养干预，可提高放疗耐受性，减轻放疗不良反应，提高疗效［1］。然而，大部分患者依从性差，存在能量和蛋白质摄入不足等问题，从而使营养干预不能达到预期效果。全病程多学科诊疗模式（multidisciplinary team，MDT）营养管理由医师、护士、营养师、行为管理师及患者组成，以多学科团队为中心，从知识、能力、态度等多角度调动患者及家属的主观能动性，提高患者依从性，进而降低患者营养不良的发病率［2］，改善老年食管癌患者的预后。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年9月就诊于山西医科大学第一医院、经病理诊断为食管鳞癌的老年患者60 例，随机分为对照组与实验组，每组患者均为30例。对照组与实验组患者接受根治性放疗分别为22例/24例，术后放疗8例/6例；两组患者均给予6MV-X射线图像引导下调强适形放疗，首次治疗均经电子射野影像系统（EPID）位置验证，总剂量DT 50～66 Gy，1.8～2.0 Gy/次，每周5次。本研究经医院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

纳入标准：1）患者原发肿瘤经病理证实食管鳞癌，并行放疗；2）食管癌临床分期为Ⅱ～Ⅲ期；3）年龄≥60岁；4）KPS（Kamofsky score）卡式评分≥70分；5）患者同意加入本研究。排除标准：1）未完成全部放疗计划（发生食管瘘或放弃治疗）者；2）有严重的非肿瘤性疾病者；3）有认知及精神障碍者；4）有语言沟通障碍者。

1.2 方法

1.2.1 营养管理 MDT营养管理小组由医师、营养师、护士及行为管理师组成，每周1次行患者主观综合营养评估法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）进行营养评分、不良反应评估以及血液学指标监测。营养评估采用具有较高的专业性、特异性和敏感性的PG-SGA评分［3］。急性放射损伤、骨髓抑制分级标准遵循美国放射治疗协作组织（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）放射损伤分级标准［4］。生活质量采用欧洲癌症研究与治疗组织患者生活质量调查问卷表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30EORTC QLQC30）量表评估。患者营养支持路径遵循营养治疗“五阶梯模式”、肠内营养遵循“四阶梯模式”，当患者无法通过肠内营养获得足够的营养需要时，推荐及时联合部分或全肠外营养，放疗患者能量目标量为（25～30）kcal/（kg·d）［5］。

对照组患者行每周营养评估+营养宣教，由主管医师及护士每周宣教疾病及营养相关知识，营养师给予每周1次营养处方调整，不做摄入量记录与饮食监督；实验组给予全病程MDT 营养管理：1）能力训练：患者入院后，由护士指导老年患者或其家属运用迈康客户端掌握膳食量化及记录方法；2）营养宣教：患者入院后，由医师或护士每周进行1次关于疾病及营养知识的宣教，包括营养不良产生的原因、营养评估及营养干预的重要性、营养干预措施与疗效等，增加患者对放疗中营养问题的重视程度；3）营养干预：每周1 次营养评估，由营养师制定个体化营养方案，根据患者每日营养摄入情况、营养状况及不良反应发生情况，每日给予干预方案调整，保证每日能量达标；4）饮食监督与行为管理：由行为管理师监测评估膳食记录情况，及时纠正指导患者记录不准确和不及时的问题；同时，跟进患者知识和能力掌握情况，必要时进行一对一宣教和指导，培养患者记录膳食的习惯，具备平衡膳食的能力，促进MDT小组与患者之间的反馈与沟通。以上营养管理从患者入院开始，到治疗完成出院结束。所有干预均在MDT 营养管理小组指导下完成。

1.2.2 观察指标 1）营养状况：PG-SGA评分、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）等；2）体重指数（body mass index，BMI）：BMI=体重（kg）/［身高（m2）］；3）血液学指标：白细胞（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，HB）、血小板（platelet，PLT）等变化情况；4）不良反应发生率：急性放射性食管炎及骨髓抑制发生情况；5）生存质量：放疗后EORTC QLQ-C30量表评分；6）总治疗时间：从首次放疗开始至治疗完成的时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。对定量资料用表示，行独立样本t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄、BMI、肿瘤分期、首次营养评分结果、血液学指标等的差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 PG-SGA评分

对照组与实验组疗程中PG-SGA评分显示，患者中、重度营养不良发生率分别为86.7%和70%，两组差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 蛋白指标动态变化

对照组TP、ALB、PA 指标值先下降后上升，而实验组同类值变化较平稳或逐渐上升，见图1～3。

2.4 两组血液学指标、BMI、营养评分

两组放疗后WBC、PLT、HB较放疗前下降，对照组放疗后WBC、HB下降明显，且实验组放疗后WBC显著优于对照组（P＜0.05）；对照组放疗后ALB、PA略上升，TP、BMI略下降，而实验组ALB、PA、TP、BMI较放疗前上升，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组放疗后PGSGA评分较放疗前升高，且对照组放疗后PG-SGA评分较放疗前升高更显著（P＜0.05），见表3，4。

表1 两组放疗前一般资料对比

表2 两组疗程中最高营养评分对比 例（%）

2.5 不良反应发生率

对照组与实验组2 级以上急性黏膜反应发生率分别为56.7%、23.3%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；骨髓抑制发生率分别为86.7%、50.0%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.6 生存质量

放疗后实验组EORTC QLQ-C30 量表评分结果高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

2.7 总治疗时间

对照组总治疗天数（43.57±2.76）d，实验组（41.97±2.59）d，实验组患者治疗时间总体减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 TP动态变化

图2 ALB动态变化

图3 PA动态变化

表3 两组放疗后指标对比

表4 两组放疗前后指标对比

表4 两组放疗前后指标对比（续表4）

表5 两组放疗后不良反应对比 例（%）

表6 两组放疗后EORTC QLQ-C30量表评分对比

3 讨论

食管癌是中国发病率较高的消化道恶性肿瘤之一。随着中国步入老龄化社会，老年食管癌患者数量明显增加［6］。伴随年龄增长，老年人易出现免疫及脏器功能减退，加之恶性肿瘤对机体的影响，极易发生营养不良。这类患者手术风险大，身体耐受性差，根治性放疗已成为其重要治疗手段［7］。而放疗引起吞咽困难等并发症，增加了营养不良的发生风险［8］。因此，这类患者放疗过程中行营养干预尤为重要。近年来，MDT 在疾病治疗中有更大的优势［9］，组建专业性强、有科学理论指导的MDT营养小组，更有利于患者营养不良的诊治和干预。

研究表明，营养不良是食管癌患者预后不良的独立危险因素［10］。接受放疗的患者会出现不同程度的营养不良相关不良反应，如食管黏膜反应、恶心、食欲降低等［11］。而老年食管癌患者放疗一周后，营养不良的发生率比放疗初始时明显升高，营养状态差的患者，放疗期间发生率更高［12-14］，且对放疗耐受性降低［15］。相关研究发现，老年食管癌患者放疗过程中给予营养干预，明显提高了患者放疗耐受性，降低不良反应发生率及程度［16］。同时，营养支持治疗可防止患者体重下降，避免因体重下降导致的放疗靶区移位、照射剂量减低［17］，从而保证放疗疗效及预后。因此，食管癌放疗过程中营养评估、干预对患者营养状况的改善及疾病预后有重要意义。

肿瘤患者处于高消耗状态，叠加放疗不良反应，导致机体处于负氮平衡状态。研究报道，ALB、PA能够敏感地反映机体的营养状态［18］。PA由肝脏合成，半衰期为1.9天，营养不良早期PA即出现下降，能够更灵敏地反映患者营养状况。文献报道，肿瘤患者一般在放疗3～4周时不良反应最明显，营养不良发生率最高［19］。本研究MDT小组动态监测患者蛋白指标，发现对照组先下降后上升，且以PA变化最为明显。在放疗第4周时，患者蛋白指标最低，营养状况最差，而实验组的指标变化则较平稳。因此，PA更敏感地反映放疗期间患者营养状况，实时监测PA变化，及时行营养干预，可降低放疗不良反应所致营养不良。

近年来，MDT管理模式在临床中已广泛应用，此类管理模式能够提高疾病的诊疗效果、改善依从性、改善疾病预后［20-22］。在头颈部、胸部肿瘤患者营养干预中应用MDT营养管理，有效地增加放疗期间的每日能量以及蛋白摄入量，减少体质量的丢失，提高患者依从性［23-24］。本研究中，对实验组患者给予MDT营养管理，中、重度营养不良发生率及程度更低。研究表明，营养状况好的患者，放疗过程中营养不良、不良反应发生率低［25］。本研究中，实验组的2级以上急性黏膜反应、骨髓抑制发生率和放疗中断率较对照组有明显降低，BMI较放疗前改善，总治疗时间缩短，且生存质量较好。上述结果均与张海霖等［26］和张艳等[27］研究结果一致，提示全病程MDT营养管理能更大程度地改善患者营养状况，降低不良反应发生率。

综上所述，老年食管癌放疗患者营养不良发生率高，由MDT营养小组制定个体化营养治疗方案，能更好地解决患者个体差异大、依从性差、每日能量不达标等问题，有效地降低患者放疗过程中不良反应发生率及严重程度，减少治疗中断率。由此，凸显出多学科联合营养干预在肿瘤营养支持治疗中的优势，应在临床中推广应用。本研究未能观察老年食管癌患者BMI与营养评分的动态变化、院外的营养状况与生存质量，以及长期生存率的差异，有待进一步研究。