基于潜在类别分析维持性血液透析患者症状特征的研究

2020-04-20 07:11巴珍妮彭山玲陈玲
护士进修杂志 2020年7期
关键词:性功能类别医护人员

巴珍妮 彭山玲 陈玲

(1.福建医科大学护理学院,福建 福州 350122;2.中国人民解放军联勤保障部队第900医院护理培训中心,福建 福州 350025;3.中国人民解放军联勤保障部队第900医院血液净化中心,福建 福州 350025)

血液透析(Hemodialysis,HD)是治疗终末期肾脏病(End-stage renal disease,ESRD)最常用的肾脏替代疗法。截至2017年底,我国约有51万的维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者[1]。患者由于自身肾脏功能的减退及透析清除毒素的局限,易出现各种并发症及不适症状,如疲乏、皮肤瘙痒、疼痛、入睡困难、抑郁等,严重影响其生活质量[2-3],而且疲劳、抑郁等还被证实与患者急诊就诊率、住院率和死亡率密切相关[4-5]。目前,关于HD患者症状的研究,多以人群整体作为研究对象来探讨症状的发生率、严重程度,忽略了个体在症状表现上的异质性,以至于结果无法准确地反映出人群的特征。若能明确个体的症状特点并对其进行分类,将有助医护人员深入了解患者的症状,进而实施有针对性的干预管理。潜在类别分析(Latent class analysis,LCA)是一种以个体为中心的研究方法[6],它是通过潜在类别模型(Latent class model,LCM),根据外显的行为指标来判断个体的特征分类,并了解各类型的人员的分布和占比,具有客观、准确且有效性高的特点[7]。因此,本研究拟通过潜在类别分析探索MHD患者的症状特征,以期为不同特征的患者制定有针对性的症状管理措施提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法选取2018年11月-2019年2月于福州地区3所三级甲等医院进行MHD的患者为研究对象。纳入标准:(1)确诊为慢性肾脏病并行MHD治疗。(2)规律血液透析时间≥3个月,且病情稳定。(3)具有良好的沟通、理解能力,且自愿参加本研究者。排除标准:(1)既往有精神疾病史、语言表达能力及听力障碍者。(2)合并严重心脑疾病及恶性肿瘤。(3)住院患者。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者本人自行设计,包括年龄、性别、工作状况、文化程度、婚姻状况、个人平均月收入、医疗支付方式、原发病种类、透析龄、透析频率、治疗方式及合并症(包括肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病、冠心病及其他)。

1.2.2改编版透析患者症状负担调查表 由我国学者彭艳华[8]在Weisbord等研制的《透析患者症状负担自评量表》基础上改编而成,用于评估HD患者过去7天内症状的有无、发生频率、严重程度和困扰程度。量表共包含30个透析患者常见症状,其中躯体症状25个,心理症状5个。症状的发生通过“有”、“无”的形式获得,频繁程度和严重程度采用Likert 4级评分法,困扰程度采用Likert 5级评分法,总分为0~360分,得分越高表明患者的症状负担越重。改编后量表的Cronbach′s α系数为0.983,其中发生频率、严重程度、困扰程度的Cronbach′s α系数分别为0.943、 0.948、0.959,具有良好的内部一致性。

1.3资料收集 调查问卷由研究者本人发放与回收。调查前告知研究对象研究目的及意义,取得知情同意后向其发放问卷,说明问卷填写的注意事项后让其自行填写;若无法填写,研究者通过询问、解释等形式帮助其完成填写内容,填写完毕后研究者检查完整性并当场收回。本研究共发放问卷330份,回收有效问卷326份,回收率为98.79%。

1.4统计学方法 使用Epidata 3.1软件建立数据库,运用Mplus 7.0软件、IBM SPSS 24.0软件进行统计分析。(1)采用Mplus 7.0软件对MHD患者的症状进行潜在类别分析。为提高参数估计的准确性,本研究参考国内外文献[9-11]并结合实际情况,选取了HD患者发生率≥40%的症状建立模型。从单一类别的初始模型开始,逐步增加类别数目以决定最佳模型。模型适配检验指标有信号评价指标及似然比Loglikelihood检验[12]。艾凯克信息标准(Akaike information criterion,AIC)、贝叶斯信息标准(Bayesian information criterion,BIC)和经过样本校正的贝叶斯信息标准(SSABIC)是LCA中使用最广泛的信号评价指标,其数值越小说明模型拟合度越好。似然比检验指标包括Lo—Mendell—Rubin(LMR)和基于Bootstrap的似然比(BLRT),用于比较潜在类别模型的拟合差异,P<0.05说明K个类别的模型优于K-1个类别的模型。Entropy是评价模型的分类质量的指标,取值在0~1之间,越接近1,分类的准确率就越高,约等于0.8时表明分类的准确率超过了90%[13]。(2)采用IBM SPSS 24.0软件对各类患者的一般资料进行比较,计量资料分析采用t检验,计数资料分析采用χ2检验,单向有序多分类资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MHD患者症状的潜在类别确定 本研究探索了1~5个LCM,模型拟合情况见表1。随着模型类别的增加,Log(L),AIC,BIC和SSABIC的值不断下降,模型5最小,但LMR值不显著(P>0.05),表明模型5不及模型4稳定。在确定最佳模型时,还应充分考虑各类别的可解释性及实际意义[14]。模型2由于分类过于简洁且缺乏实际意义,故将其排除。通过比较模型3和模型4发现,两个模型存在2个条件概率非常相似的类别组,说明这两个类别相对稳定,但两个模型的区别在于模型3的第二类别组分解成了模型4的第一、二两个类别组,差异有统计学意义。因此,本研究选择4个类别模型为最佳模型。

表1 不同潜在类别模型的拟合情况

注:K为自由参数数量。

2.24个潜在类别的平均归属概率 4个潜在类别的平均归属概率分别为:0.974、0.955、0.932、0.929,表明4个潜在类别分类模型的结果是可信的,见表2。

表2 类别归属概率

2.34个潜在类别的命名 在确定潜在类别的基础上,绘制了症状应答概率图,见图1。C1类约占22.7%,患者症状主要集中在疲乏和皮肤问题上,其余症状发生概率较低,因此命名为“症状低发型”;C2类约占27.6%,患者在除疲乏和皮肤问题外,性功能障碍的特征明显,因此命名为“性功能障碍型”;C3类占31.9%,患者的症状应答率高于其余3组,且所有症状的应答率均高于0.5,故将其命名为“症状高发型”;C4类占17.8%,患者的症状应答率处于中等水平,其中睡眠障碍、皮肤问题、疲乏以及骨痛等问题突出,但综合考虑后将其命名为“睡眠障碍型”。

2.44类患者一般资料的比较 4类患者在年龄、工作状况、文化程度、婚姻状况、原发病类型及透析龄的分布上差异具有统计学意义(P<0.05);在性别、收入情况、治疗方式上差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 4类患者一般资料的比较(n=326) 例数(%)

续表3 4类患者一般资料的比较(n=326) 例数(%)

注:*为秩和检验;△为χ2检验; HD:血液透析;HDF:血液透析滤过;HP:血液灌流。

3 讨论

3.1C1症状低发型 患者在疲乏及皮肤问题上应答率较高,其余症状的应答率低于0.3,表明患者的症状负担相对较小。该类患者总体相对年轻,64岁以下者约占92%,文化水平高,原发病多以原发性肾病及其他遗传性肾病为主,可见机体基础疾病少,身体状况较为稳定。皮肤干燥与瘙痒是血液透析患者最常见的皮肤问题,在人群中普遍存在,与其体内血清磷水平较高有关[15]。目前,治疗该症状常用手段除优化透析方案、使用磷结合剂和抗组胺药物外,控制饮食磷的摄入是改善该症状的关键,应指导患者识别食物中无机磷的含量,合理搭配日常饮食,减少类似可乐、腌菜及卤味等食用;还可通过涂抹润肤乳液加强皮肤的补水保湿,减少瘙痒的发生。疲乏是血液透析患者另一常见的症状,与炎症、贫血、营养不良及睡眠障碍等因素相关[16],长期疲乏易增加患者心血管疾病的发生及死亡的风险[4]。因此,医护人员首先应评估患者的疲乏水平,改善其不良的营养状态。研究表明[16],运动能有效地缓解患者的疲乏,医护人员可根据患者的身体状况,为其制订个性化的运动处方,鼓励其进行有氧锻炼,以增加自身的耐力和精力。对部分仍在坚持工作的患者,医护人员还应提醒其保持适当的工作量,勿操劳过度。

3.2C2性功能障碍型 是4类中最为特殊的一类,患者除疲乏、皮肤干燥瘙痒等共性问题外,性功能减退明显,该结果与郝艳华等[8]的研究相似。性功能障碍在慢性肾脏病患者中普遍存在,与其下丘脑-垂体-性腺轴功能的紊乱及年龄、心理、药物等因素有关,男性常表现为勃起功能障碍,女性则是月经异常以及性欲和生育力下降[17-18]。该类人群老年人占42.2%,中青年患者占57.8%,Santos等[19]研究发现,性功能障碍是中青年HD患者抑郁症状的独立预测因子。Weisbord等[20]通过建立多学科管理团队,对中青年患者的性功能进行早期的筛查和转介治疗,结果显示能明显改善患者的性功能和抑郁情绪,提高其生活质量。这也提示我们医护人员需重视对患者性功能的筛查和治疗;其次,应争取患者家属的配合,共同参与对患者身心功能调适,以减少负性情绪的产生,促进家庭生活的和谐。

3.3C3症状多发型 是4类中占比最多的一类,是睡眠障碍型和性功能障碍型的结合体,且症状比单一类型表现的更为严重,患者的整体状况不容乐观。该类人群中88.5%的患者为中老年人,而且透析时间相对较长,易出现各种并发症及不适症状,加之症状间互相影响,加速了机体功能的衰退;此外,患者的文化程度也偏低,缺乏疾病治疗的知识,在解决透析问题和执行自我护理上能力较弱,以至于患者的生活质量十分低下。因此,此类患者应是医护人员重点关注的对象。应评估患者当前的疾病及透析状态,着重对其并发症进行干预治疗,调整透析处方,提高患者透析的充分性;还应充分调动患者的家庭支持水平,告知其及家属疾病监测及自我管理的要点,针对一些活动能力低下的老年患者,教授家属常用的护理方法,协助患者做好居家护理,减少不良事件的发生;同时医护人员需对患者的治疗情况进行实时追踪,及时调整治疗护理方案。

3.4C4睡眠障碍型。该类特征最为突出的是睡眠问题,除皮肤干燥瘙痒、疲乏等常见症状外,骨痛、口渴及注意力不集中等也常有发生。该类患者以中青年居多,其透析时间相对较短,无业、退休/离休的患者约占85.5%。由于透析使患者失去了工作和社交的机会,也给家庭带来沉重的经济负担,致使患者承受着巨大的心理压力,这可能是引发其睡眠障碍的原因之一[21]。导致透析患者睡眠障碍的常见因素还包括皮肤瘙痒、疼痛、不宁腿综合征以及睡眠结构紊乱等[22],血液透析患者中多数存在疲乏的现象,疲劳、精神不振等原因增加日间嗜睡的时间,使患者出现昼夜节律紊乱,进一步加重睡眠障碍[22]。因此,医护人员首先应针对引起患者失眠的疲乏、瘙痒、骨关节疼痛及心肺并发症等疾患进行相应的干预治疗。其次,纠正患者不良的睡眠习惯,指导患者进行适当的体力活动,减少日间嗜睡的时间,建立规律的日常作息。最后,医护人员需高度重视患者的精神状态,一旦发现患者出现负性情绪,应及时给予心理疏导,鼓励其倾诉和宣泄自己的不快,以保持心情舒畅,促进睡眠质量的提高。

综上所述,本研究运用潜在类别分析将维持性血液透析患者的症状分为4类:C1症状低发型(22.7%)、C2性功能障碍型(27.6%)、C3症状高发型(31.9%)、C4睡眠障碍型(17.8%);医护人员应有效识别患者的症状特征,并给予针对性的干预管理,尤其关注年龄偏大、文化程度偏低、透析龄较长者,以最大程度地改善患者的不适症状,减轻疾病对患者生活造成的困扰。

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