2017-2018年南宁地区儿童血流感染病原菌分布及耐药性分析

广西壮族自治区妇幼保健院检验科（南宁530000）

血流感染（blood stream infection，BSI）是指病原微生物入血所致的一种全身感染性疾病。儿童为特殊人群，其免疫力低下，发生BSI 病死率高达30%～50%[1-3]。血培养是BSI 诊断的金标准，但血培养报告时间长[4-5]。儿童BSI 病情进展迅速，早期合理有效的治疗，可改善患儿转归。所以临床医生在得到血培养鉴定及药敏报告前，需要根据当地流行病学特征经验性使用抗生素实现对患儿的早期合理治疗。国内外已有许多关于儿童BSI病原菌特点的报道[6-11]，但南宁地区尚无儿童BSI病原菌分布及耐药特征的相关报道。本文回顾性分析我院2017-2018年BSI 儿童血培养检出的病原菌进行分析，为本地区临床医生在得到血培养报告前经验性使用抗菌药物治疗BSI 患儿提供流行病学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性研究，纳入2017年1月至2018年12月广西壮族自治区妇幼保健院0～14岁血培养阳性儿童患者。纳入标准：（1）0～14岁儿童；（2）血培养阳性；（3）伴随发热等血流感染症状，且炎性指标（中性粒细胞、CRP及PCT）增高。排除同一患者重复送检阳性样本，保留分析第1次血培养阳性病原菌信息。

1.2 研究材料（1）分析送检血培养阳性率、性别构成、血流感染儿童年龄分布（新生儿：≤28 d；婴儿：＞28 d 且≤1岁；1～5岁儿童；＞5岁儿童）[12]及检出科室；（2）按革兰阳性细菌、革兰阴性菌及真菌分类统计各种血培养病原菌检出构成比；（3）统计分析血流感染主要病原菌的耐药性，包括细菌与真菌药敏情况；（4）统计儿童血培养多重耐药菌检出率。

1.3 血培养以及药敏试验方法所用全自动血培养仪包括Bact/ALERT 3D（梅里埃，法国）和BD BACTECTMFX40（BD，美国）两种，儿童血培养瓶均为相应需氧瓶。操作方法：无菌采集1～3 mL 静脉血，注入血培养瓶中，立即放入相应全自动血培养仪进行孵育。普通细菌预设培养时间为5 d，若预设培养时间后系统仍未报阳，则报告为阴性。血培养仪显示阳性的标本，需取出后先涂片进行革兰染色，同时将阳性培养菌液转种至培养基；37℃孵育18～24 h 后用DL-96 微生物全自动鉴定及药敏分析仪（迪尔，珠海）对分离出的纯菌落进行鉴定及药敏，药敏折点参考26thCLSI[13]。

1.4 统计学方法使用SPSS 24.0 软件统计分析。构成比及检出率的比较使用χ2检验或Fisher 确切概率法进行分析，两组比较用2×2 χ2检验；3组间比较用R×C的χ2检验，3组行两两比较，根据两两比较组数，用Bonferroni 法校正检验水准。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

剔除重复送检数后，送检血培养儿童共38 663例，其中男22 205例，女16 458例。血培养阳性1 125例（2.91%）。培养出两种以上病原菌患者50例，其中48例检出两种以上细菌，2例检出两种以上真菌。阳性血培养共分离出1 176 株病原菌，其中细菌1 094 株（93.03%），真菌82 株（6.97%）。

2.1 血流感染儿童基本情况分析婴儿血流感染率最高，为4.04%，血培养阳性构成比最高，占52.27%。而新生儿、1～5岁儿童及5～14岁儿童血流感染率分别为2.16%、2.28%及3.14%。新生儿与婴儿，婴儿与1～5岁儿童血流感染率差异有统计学意义（P＜0.001）。按科室统计，以ICU、外科及儿科为主，构成比分别为27.73%、4.36%及62.22%。外科真菌菌血症所占比例最高，达38.64%。两两比较发现，各科室细菌菌血症和真菌菌血症构成比差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 血培养阳性儿童基本情况Tab.1 Basic information of the children with blood culture positive

2.2 儿童血流感染病原菌分布在检出的1 176个阳性病原菌中，革兰阳性菌为789 株，占67.1%，其中球菌746 株，占63.44%；革兰阳性杆菌43 株，占3.66%；革兰阴性菌305株，占25.94%；真菌82株，占6.97%。革兰阳性菌中，CNS 占比最高，为48.21%；肺炎链球菌占41%，金黄色葡萄球菌占1.62%。血流感染前四位的革兰阴性菌分别为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及沙门菌，构成比分别为5.95%、4.17%、3.83%及2.82%。真菌血流感染以近平滑念珠菌及白色念珠菌为主，构成比分别为2.47%及1.62%。见表2。

表2 血流感染病原菌分布情况Tab.2 Pathogenic organism constitution of Blood stream infection

2.3 儿童血流感染主要病原菌耐药性

2.3.1 革兰阳性菌耐药性儿童血流感染排前3位的革兰阳性菌对抗生素耐药情况见表3。CNS对青霉素、红霉素及四环素耐药率分别为68.02%、76.15%、55.84%。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率最高（73.68%）。肺炎链球菌对青霉素未出现耐药，对红霉素、克林霉素、四环素及头孢呋辛耐药率高，分别为100%、97.5%、82.5%、70.0%。CNS、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌均未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药株。

%表3主要革兰阳性菌对抗生素耐药率Tab.3 Antibiotics sensitivity of the major gram-positive bacteria

2.3.2 革兰阴性菌耐药性铜绿假单胞菌对喹诺酮类、头孢类等抗生素耐药率低。肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素耐药率均超过25%，对头孢他啶耐药率高达46.15%，对米诺环素耐药率为15.38%。大肠埃希菌对不同三代头孢类抗生素耐药情况不同，对头孢曲松耐药率高达32.65%，而对头孢他啶耐药率为8.33%。见表4。

2.3.3 真菌耐药性儿童血流感染排前两位的真菌为近平滑念珠菌和白色念珠菌。其中，近平滑念珠菌念珠菌对氟胞嘧啶类全敏感，12%对多烯类抗真菌药物两性霉素B 耐药，未检出对三唑类抗真菌药物耐药株。白色念珠菌对三唑类抗真菌药物耐药率高达50%，对氟胞嘧啶类耐药率为7.14%。见表5。

2.4 血流感染多重耐药菌检测情况儿童血流感染多重耐药菌检出情况见图1。儿童血流感染病原菌中产ESBLs大肠埃希菌检出率最高（32.65%）；其次为产ESBLs 或碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌（均为21.05%）；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为16.67%；产碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌复合群（CR-ABA）、大肠埃希菌（CR-ECO）及铜绿假单胞菌（CR-PAE）检出率分别为7.14%、2.04%及1.85%；未检出耐万古霉素的肠球菌（VRE）。

表4 主要革兰阴性杆菌对抗生素耐药率Tab.4 Antibiotics sensitivity of the major gram-negtive bacteria%

表5 主要真菌对抗菌药物敏感情况Tab.5 Antifungal drug sensitivity of the major fungi%

图1 儿童血流感染多重耐药菌检出率Fig.1 Multiple-drug resistant bacteria rates of children BSI

3 讨论

2017-2018年我院儿童血培养检出BSI 病原菌中以革兰阳性球菌为主（63.44%），其次是革兰阴性菌（25.94%），这一结论与上海及宁夏等地区儿童BSI 病原菌构成文献报道相符[6，14]，但与汕头、成都地区研究结论不完全相符[8-9]。检出革兰阳性菌排前3位的是CNS、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，与河北地区相比，除了肺炎链球菌检出率较高外，其余病原菌检出情况相符[15]。CNS 与金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素均为高水平耐药，所以临床医生经验性治疗儿童BSI时，应避免选择这些抗生素。检出革兰阴性菌中铜绿假单胞菌检出率比汕头及郑州地区高[6，8]；但药敏情况相似，各地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代头孢耐药率均很高，而铜绿假单胞菌耐药率低。所以有质谱仪的实验室，快速鉴定菌种后，临床医生可根据鉴定结果，结合药敏流行情况经验性有效指导治疗。

本研究检出真菌82 株（6.97%），以近平滑念珠菌为主，白色念珠菌位居第二，而有研究表明成人真菌性BSI 以白色念珠菌为主[15-16]。BSI 真菌主要检出科室为外科及ICU，结论与ATILLA 等[17]研究结论相符。侵入性操作及糖皮质激素使用等是真菌血流感染的危险因素[18-19]，而侵入性操作是外科主要治疗手段，故外科及ICU 科室真菌性BSI发生率较高。本研究结果显示近平滑念珠菌念珠菌与白色念珠菌药敏谱相差较大，但对氟胞嘧啶均较为敏感。故未鉴定出真菌种类时，在考虑药物敏感的情况下，临床医生可选用氟胞嘧啶予以治疗，待真菌鉴定及药敏检测结果得到后，用药方案再做适当调整。

不同地区儿童BSI 多重耐药菌检出情况不同。我院32.65%的大肠埃希菌为ESBLs-ECO，比长沙儿童BSI 致病菌77.78%ESBLs-ECO 要低很多。本研究ESBL-KPN（21.05%）检出率也比河北（98%）地区低[15]。因此，临床医生更应该根据当地儿童BSI 病原菌流行情况来经验性用药，其他地区的数据并不一定符合当地情况。2017年全国细菌耐药监测网数据显示，儿童MRSA 检出率达30%，是本地区儿童BSI MASR 检出率（16.67%）的约两倍。但本研究中CR-KPN 检出率（21.05%）要远远高于2018年全国细菌耐药监测网CR-KPN 检出率（8.7%）。原因可能是因为本文研究的是南宁地区且感染部位是血液，而全国细菌耐药监测网结果是全国大部分地区所有感染部位数据的总和。所以，临床医生经验性用药时不仅要根据当地细菌流行病学特征，还要注意参考不同感染部位细菌耐药情况[20-21]。

根据本研究结果，建议南宁市非外科临床医生在收治血流感染儿童时，如果未知血培养结果，可首先考虑革兰氏阳性菌尤其是CNS 感染，应避免使用高耐药的青霉素及红霉素类抗生素，病情危重时可考虑使用糖肽类或利奈唑胺抗生素治疗。而外科医生在收治血流感染儿童时，如果未知血培养结果，应首先考虑念珠菌菌血症，可经验性给予氟胞嘧啶抗真菌药物治疗。