健康扶贫背景下基层卫生治理的路径探究——一个“可行能力”理论视角

余 珊

(华东政法大学 政治与公共管理学院，上海 松江 201620)

当前我国社会主要矛盾发生转化，人民日益增长的美好生活需要呈现出多样化特点,健康生活已逐渐成为美好生活需要的重要内容。没有全民健康，就没有全面小康，因此，健康扶贫就成为全面建成小康社会的必然要求。截至2018年8月，在我国3 000多万的贫困人口中，因病致贫的比例依旧超过40%，疾病仍然是导致脱贫人口返贫最多的偶发因素。近年来，《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(2016)、《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》(2018)等政府文件相继出台，要求各级政府聚焦深度贫困地区和卫生健康服务的薄弱环节，加大政策供给和投入支持力度，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫因病返贫。

通过梳理相关文献，我们发现国内学者对健康扶贫的研究呈现分散化与碎片化趋势。虽然关于健康扶贫的协同治理框架[1]、“三级一体协同联动”[2]的精准健康扶贫治理模式相继提出，但是没有系统地剖析在参与主体利益失调以及政策执行异化背后的深层次原因。此外，政府部门间的利益协调失败[3]以及各级机构的资源整合失效导致健康扶贫低于预期效果。而分级诊疗过程中双向转诊的失败以及医疗保障的非精准化供给[4]等政策执行与政策目标的偏离成学者普遍关注的对象，政策异化成为导致健康扶贫内卷化的原因。由此可见，作为一项公共政策，健康扶贫工程的落实效果与基层政府的卫生治理能力紧密相关。本文基于阿马蒂亚·森的可行能力理论，提出基层政府卫生治理能力视角下健康扶贫的政策绩效优化路径，阐释健康扶贫与基层政府卫生治理能力的“四维”匹配逻辑，是本文所要解决的核心问题。

1 理论视角：“健康可行能力”分析

在阿马蒂亚·森的可行能力理论中，“可行能力(capability)”是指人们有可能实现的，其所珍视的各种功能性活动(functionings)的组合。贫困不仅仅是收入低下，而必须被视为是基本可行能力的被剥夺[5]，健康贫困亦可视为对贫困户健康可行能力的剥夺。因此，“健康可行能力”是指在健康生活中，人们所可能具备的、其所拥有的抵御疾病的各种能力的组合，包括疾病应对能力和健康保障能力两个方面。而疾病应对能力涵盖“看的起病”“看得好病”两个层面，健康保障能力涵盖“方便看病”“少生病”两个层面。

1.1 健康可行能力的两个方面

疾病应对能力弱和健康保障能力不足是贫困户“因病致贫、因病返贫”的成因。首先，从个体角度分析，贫困户因为自身经济条件限制，在多数情况下无法负担重病、慢性疾病的医治、康复费用，没有足够的经济能力应对疾病的发生，“看不起病”影响了疾病的及时诊疗。其次，从区域环境的视角分析，由于公共医疗资源配置不均，贫困区的医疗卫生服务水平较低以至于无法满足贫困户的就医需要，“看不好病”成为阻碍贫困户脱离健康贫困的重要因素。除此之外，区域内基本公共卫生服务体系的不完善和低效供给无法帮助贫困户预防疾病的产生，基本医疗机构和基层医务人员数量无法覆盖区域内所有贫困人口，疾病预防环节的失效和“不方便看病”“看病难”的困境导致无法给予贫困户应有的健康保障。

“疾病”治愈是破解疾病—贫困的恶行循环链条、摆脱健康贫困的唯一选择。针对贫困户的疾病应对能力和健康保障能力的提升是贫困户摆脱疾病困扰，进而摆脱健康贫困的路径选择。作为一项旨在提升贫困户健康水平的扶贫项目，健康扶贫基于贫困户的健康可行能力的构成要素，匹配相应的政策措施，以实现健康可行能力的提升，增强贫困户对疾病的应对能力和健康保障能力，助力贫困户脱贫。

1.2 健康可行能力与健康扶贫机制分析

健康扶贫内含多个政策措施，依据贫困户的健康可行能力需求，以应对贫困户的经济脆弱性和健康脆弱性，提升贫困户的疾病应对能力和健康保障能力，解决贫困户在就诊过程中“看不起病”“看不好病”“不方便看病”以及存在“易生病”的困境(如图1所示)。

图1 基于健康可行能力理论的健康扶贫作用机制

一是以基本医疗保障制度、大病保险、医疗救助、专项补助等为内容的综合医疗保障体系兜底贫困户的就诊费用，帮助贫困户“看得起病”。基层政府通过加大针对建档立卡贫困户的医保报销力度，降低重大疾病、慢性病的报销起付线，给予贫困户参保费用财政补助等形式，缓解贫困户就诊的经济负担。

二是基层政府通过合理配置有限的公共医疗卫生资源，增强区域内基本医疗卫生服务供给能力和提高供给质量，针对基层医务人员的技能培训和硬件设施的网络化建设，均衡区域医疗服务能力，通过基层医疗卫生服务能力的提升对接贫困户基本就医需要和日渐多样化、个性化的健康需求。

三是以县医院、乡镇卫生院、村卫生室为主要内容的“基层三级医疗机构”的标准化建设，扩大区域内基层医疗机构的功能辐射面积，解决贫困户“不方便看病”的难题，通过医疗卫生服务能力的提升和医疗机构的标准化建设，保证贫困户县域内就诊的可能性，提高贫困区与贫困户的疾病应对能力。

四是通过贫困区的基本公共卫生服务项目的完善，及时筛查贫困户存在的疾病隐患，提前应对可能发生的疾病风险。同时，通过健康宣传和健康教育等公益项目，提高贫困户的健康素养和健康意识，进而增强贫困户的健康保障能力，减少贫困区健康贫困的发生概率，阻断疾病—贫困的恶性循环。

1.3 健康可行能力与基层政府治理能力逻辑关系探究

贫困户健康可行能力的提升是贫困区与贫困户摆脱健康贫困的关键，而健康可行能力的增强依赖于健康扶贫的多层政策匹配。基于贫困户的健康能力需求匹配相应的健康扶贫政策体系，即针对贫困户的疾病应对能力、健康保障能力需要将健康扶贫政策概括为综合医疗保障制度、基本医疗服务体系、基层医疗机构网络和基本公共卫生服务体系，进而探究政府主体能力即卫生治理能力与健康扶贫政策效果的逻辑关系，是基层政府健康扶贫治理能力逻辑探究的出发点。

2 健康扶贫背景下的基层卫生治理路径优化

健康扶贫工程的有效推进要求基层政府卫生治理的能力匹配。健康扶贫工程内含许多政策，其中最核心的是要健全综合医疗保障体系、基本医疗服务体系、基层医疗机构网络体系以及基本公共卫生服务体系，从有钱诊疗、有效诊疗、便利诊疗、预防疾病四个政策层面保障贫困人口“看得起病”“看得好病”“方便看病”“少生病”，增强贫困户的疾病应对能力、健康参与能力与健康保障能力，进而切断“疾病—贫困—贫困”的恶性循环[6]。

由此说明，健康扶贫工程的政策体系中，增强提高综合医疗保障体系的可持续性、基本医疗服务的瞄准度、基本医疗机构网络的可及性以及基本公共卫生服务质量，要求以卫生财政能力、服务供给能力、利益协调能力、卫生政策能力为主要内容的政府卫生治理能力应与之相匹配(如图2所示)。本文认为，基层政府卫生治理能力是推进健康扶贫攻坚路径优化的关键因素。

图2 健康扶贫与卫生治理能力的匹配

2.1 增强卫生财政能力，保障综合医疗保障体系的可持续运转

保证多重医疗保障体系“兜底”贫困户就诊费用的可持续性，需要基层政府财政的可持续性投入。地方财政是基层政府运行和发展的基础。没有地方财政的支撑，基层政府治理就会沦为“无根之木”。同样的，在卫生治理层面财政能力指的是一级政府在财政资源方面的运筹能力，包括财政资源的汲取、分配、使用及整个过程的组织管理[7]。而基层政府的卫生财政能力指的是一级政府对公共财政在医疗卫生领域投入的运筹能力，包括对医保基金的筹集与管理、医疗卫生补贴的投入与使用等各个方面。作为“保障式”扶贫方式的一种，健康扶贫工程在很大程度上依赖于政府的资源输入，尤其是依赖于以补贴救助为主要功能的基本医疗保障体系，基层政府的卫生财政能力决定着贫困区综合医疗保障体系运行能否持久有效。

图3 卫生财政能力与综合医疗保障的可持续

如图3所示，健康扶贫是一项长期的扶贫工作，医疗保障体系需要有充足的资金支持以维持医保制度对贫困户就诊费用的兜底功能；在医保基金总量有限的前提下，提高资金帮扶的使用效率，确保“真扶贫”“扶真贫”，亦是医保制度体系持续有效运转的重要保证。由此可见，健康扶贫综合医疗保障可持续性可以分解为医保基金(筹资)的长效性和基金使用的有效性，而基层政府的卫生财政能力可以具体分解为筹资能力和管理能力，来保证综合医疗保障体系的可持续运转。具体来讲，第一，在资金筹集方面，多方主体“共同发力”是筹资多元化的前提。基层政府通过开辟多条筹资渠道以保证医保基金的经费充足，满足慢性病、重病贫困户对医保补贴的巨大资金需求，通过号召企业开发、承办政策性补充医疗保险、健康扶贫系列商业保险[8]，鼓励社会组织的公益捐赠等方式，缓解单一政府主体在医保资金筹集方面的压力。第二，通过严格的资金管理，制定相应的经费监管、评估机制，保证医保基金使用的有效性和针对性，防止出现医保基金被挪用、错用等资源浪费现象。总的来讲，基层政府通过实现扶贫医保基金的宽进严出，保障综合医疗保障体系运转的可持续，解决贫困区与贫困户因“没钱就诊”而致贫的难题，缓解贫困户“看不起病”的尴尬局面，提升贫困户的疾病应对能力。

2.2 增强服务供给能力，保障基本医疗服务体系的精准供给

现代化的治理理念要求政府创新公共服务供给机制，基本医疗服务瞄准度提升的前提是贫困户健康需求的精准识别和医疗服务的精准供给，而供需双方的有效匹配依赖于基层政府主导的医疗服务供给能力的完善。作为一种容纳国家、社会和公民团体及个体在内的多元共治模式，治理的核心思想即包括构建以多主体参与为主要特征的“共建共治共享”的协同治理网络。2017年，习近平总书记提出“靶向治疗”的精准扶贫思想，要求把健康扶贫工作落实到人、精准到病，以分类救治为主要抓手[9]。由此可见，政府公共服务的有效供给要求政府在现代化治理理念的指导下，拓宽供给主体网络、丰富供给内容、创新供给方式、优化供给机制，以实现公共服务供需的精准对接(如图4所示)。

图4 服务供给能力与基本医疗服务的瞄准度

具体来讲，基于“靶向治疗”的健康精准扶贫思想，本文认为，瞄准度是健康扶贫工程基本医疗服务体系建设的首要目标，是评价基本医疗服务体系的首要指标。健康需求与服务供给的有效对接，是基本医疗服务实现服务瞄准的必要前提。由此总结，健康扶贫基本医疗服务体系的瞄准度的实现可以分解为需求识别的精准度和服务供给的精准度两个过程，其中，需求识别的精准是服务供给精准的前提，服务供给精准是需求识别精准的目标。而基层政府的卫生服务供给能力具体通过规范、动员主体行动和创新供给方式来实现健康扶贫过程中基本医疗服务体系的供给瞄准。第一，在供给主体层面，针对大规模贫困户“分类救治”的需求识别、贫困户健康档案的建立和贫困户健康信息系统的动态管理需要基层医疗机构大量的人力(医务人员)、物力(医疗设备)支持与区域内贫困户的积极配合，基层政府应大力提高基层医务人员的工作能力，调动贫困户参与信息收集的积极性，规范信息识别的流程，确保需求识别的正确性。第二，在供给方式层面，基层政府通过对基层医疗机构的标准化建设投入和人员培训资助计划，提高基层医务人员的数据处理能力和现代化信息技术水平，支持、引导医务人员将传统服务方式与数据化方式相结合，借助大数据辅助和人工智能等现代化设备提高服务供给的精准度。

2.3 增强利益协调能力，保障基层医疗机构体系的可及性

保障基本医疗机构可及性的前提是各级医疗机构、各类管理部门的通力合作，而机构与部门的和谐运转程度则取决于基层政府协调能力的大小。扶贫项目的推进牵扯到多方主体的利益，包括基层政府部门、贫困户、各级医疗机构以及药品供应商等。有效协调主体利益，防止特殊群体(私人)利益染指公共利益，是本文所指的基层政府协调能力的主要内容，也是基层政府实现自主性的主要表现。在社会公共利益层面，国家自主性指的是在国家权力的制度结构下，国家权力的行为主体超越于各种社会力量之上独立追求和维护公共利益的性质和状态[10]，公共政策则是国家嵌入社会以实现其自主性的主要表现。在健康扶贫工程实施的过程中，引入自主性来探究基层政府的协调能力，即基层政府能在何种程度上超越各种利益群体的制约，贯彻落实国家嵌入制度，保证公共医疗卫生资源的合理分配，从而最大限度地满足贫困地区的就医需求，增进社会公共利益。

图5 利益协调能力与基本医疗机构的可及性

为了突破“看病难”的现实困境，以“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动”为主要内容的分级诊疗制度的建立，旨在引导患者根据其病情的轻重缓急，选择合适的医疗机构，实现对病患的合理分流。分级诊疗制度亦是健康扶贫工程的重要内容，提高医疗机构对贫困户的可及性是扶贫项目所要达到的重要政策效果。保障基本医疗机构可及性的前提是各级医疗机构的辐射范围(数量可及)以及服务职能的明确定位(能力可及)，而横向政府部门与纵向医疗机构的和谐运转则取决于基层政府协调能力的大小。基层政府在卫生治理过程中的利益协调能力，具体可以概括为政府部门协调能力和各级医疗机构协调能力(如图5所示)。第一，在政府部门横向协调层面，三级医疗机构网络的建立需要基层财政的资金支持，要求基层政府协调基建投资和医疗卫生事业投入的比例，通过加大对医疗卫生事业的财政投入，完善以村卫生室、乡镇卫生院、县医院为主体的三级医疗机构建设，为分级诊疗制度的推行创造硬件条件：增加贫困区的基本医疗机构数量，扩大基层医疗机构在区域内的辐射范围，满足贫困户“方便看病”的需要。第二，在各级医疗机构纵向利益协调层面，要求基层政府回归公共医疗机构的责任者角色，减少利用“自负盈亏”等手段对医疗机构的利益俘获，在充分发挥医联体资源共享、互助帮扶功能，增强基层医疗机构服务能力，为分级诊疗制度的推行创造“能力要件”的同时，倡导各级医疗机构以病种为首要的分流标准，推动双向转诊的实现，缓解贫困户“看病难”的困境局面。

2.4 增强卫生政策能力，保障基本公共卫生服务的供给质量

地方政府的政策能力是决定公共卫生服务质量，确保健康扶贫工程顺利实施的关键因素。政府治理能力的强弱与公共政策有着紧密的联系。作为国家公共治理能力的关键构成要素，政策能力决定国家整体治理水平[11]。学者对政策能力的定义众说纷纭，本文从过程视角出发，认为政策能力指的是基层政府通过执行公共政策以实现政策目标的程度。在基层政府层面，现有的健康扶贫工程内含较多的公共政策，健康扶贫政策制定是否合理以及政策执行是否有效直接关系到健康扶贫工程能否顺利“落地”，关系到社会民生进步与发展。而在基本公共卫生服务体系建设层面，基层政府的卫生政策能力指的是基层政府通过合理规划卫生政策目标，严格控制政策执行过程，以实现贫困户“少生病”的政策目的，提高贫困户的健康素养。

图6 政策执行能力与公共卫生服务质量

当前，我国基本公共卫生服务项目有居民健康档案管理、健康教育、预防接种等14个类别。基层政府按照上级要求，制定相应的考核计划对本年度基本公共卫生服务项目进行考核，其中健康档案利用率、公众知晓率和满意度、签约医生回访率等是重要的效果评价指标。基层政府卫生政策能力通过目标制定和过程控制来保证公共卫生服务供给质量。具体来讲，卫生政策能力可以细化为政策目标制定能力和政策执行能力(如图6所示)。第一，从政策目标角度，基本公共卫生服务的服务项目供给不仅要对接县域内贫困居民的健康需求，更要与县域内基本医疗机构的服务供给能力相匹配。基层政府通常会预先细化本年度健康档案覆盖率、利用率以及疾病控制率等考核标准，考虑到贫困区有限的卫生技术人员数量与有限的公共卫生项目补贴，卫生政策目标的覆盖范围和任务精细化程度与公共卫生服务供给的效率紧密相关：合理的卫生政策目标规划是保证基本公共卫生服务供给绩效的前提，而超出基层医疗机构和医务人员的技术能力和劳动强度的政策任务会反向削弱公共卫生服务的供给质量，偏离政策初衷。第二，从政策执行角度，通过坚持目标导向和过程控制，将健康扶贫工作落到实处。过程控制通过建立健全针对医务人员行为过程的监督考核体系，提高健康档案的使用率、扩大公共卫生常规检查项目的覆盖率等，提升公共卫生服务供给的质量，充分发挥公共卫生体系的政策功能。

3 结语

首先，基于阿马蒂亚·森的可行能力理论，本文认为对贫困区与贫困户疾病应对能力和健康保障能力的剥夺导致了健康贫困的发生，而覆盖多领域、多内容的健康扶贫工程，以综合医疗保障制度、基本医疗卫生服务能力、基层医疗机构网络体系和基本公共卫生服务项目的建设，可以逐一破解贫困户因为疾病应对能力和健康保障能力欠缺而引发的“看不起病”“看不好病”“不方便看病”和“易生病”的困境。进而，从政策主体的治理能力视角，即基层政府的卫生治理能力视角，分析了卫生治理能力与健康扶贫政策绩效的匹配关系。

健康扶贫政策绩效取决于上述四种主要政策体系的政策效果，即综合医疗保障制度的可持续性、基本医疗卫生服务的精准度、基层医疗机构网络的可及性以及基本公共卫生服务项目的质量，而综合医疗保障制度的持续运转、基本医疗卫生服务的供给匹配、基层医疗机构网络的协同合作以及基本公共卫生服务项目的服务质量则依赖于基层政府卫生财政能力、服务供给能力、利益协调能力以及卫生政策能力的发挥和实现，卫生治理能力通过相应的行为方式作用于扶贫项目的政策效果，最终影响健康扶贫整体的政策绩效。

综上所述，只有基层政府卫生财政能力、服务供给能力、利益协调能力与卫生政策能力同时发力，才能最终破解健康扶贫内卷比，提升健康扶贫的效果，进而实现全面建成小康社会的目标。