名老中医王安康教授论治脾胃病经验拾忆

罗堃

【摘 要】  介绍王安康教授中医论治脾胃病的临床特点及经验。王老在临床上对诊治脾胃病有如下总结：合生理，重视脾胃主升降理论;研病机，强调气机不调，升降失常;重治疗，调畅气机乃大法;忌妄补，用药以轻灵流畅见长。另王老认为在临证加减时应注重辨证与辨病相结合，应合理恰当地吸收现代医学成果。

【关键词】  脾胃病;中医药;王安康

【中图分类号】 R259     【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）05-132-01

王安康教授是武汉市中医医院主任医师，武汉市名老中医，行医四十余年，擅长于诊治中医脾胃疾病，临证经验丰富，有幸随王老随诊，通过临床病例总结，现将王老治疗脾胃病的经验体会归纳介绍如下。

1 合生理，重视脾胃主升降理论

升降出入是人体气机的基本运动形式，是脏腑、经络、阴阳、气血矛盾运动的基本过程。王老认为，脾升胃降协调平衡，是脾胃运化功能正常发挥的重要环节，胃之通降有赖脾之运化，脾之运化升清又有赖胃之受纳和降，升降有序，气机调畅，则水谷精微得以输布水谷糟粕得以下行，从而维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”之正常生理功能，完成胃实肠虚，肠虚胃实，虚实交替的新陈代谢过程。

2 研病机，强调气机不调，升降失常

王老认为，气机不调，升降失常是脾胃病的病理关键所在。临床上，脾病胃病每多互传，胃气不降则有碍脾之运化，升清;脾运失职，亦可影响胃之通降受纳，终至脾胃同病为临床多见，脾胃升降失调，纳化失常，燥湿失济，日久谷反为滞，水反为湿。湿积成痰化饮，久病入络及血，导致“食积”，“湿滞”，“痰饮”，“淤血”等病理产物丛生，从而加重病情，使升降之机更为逆乱。

3 重治疗，调畅气机乃大法

由于脾胃病的病机为气机不调，升降失常，故王老临证治疗本病，十分注重调畅脾胃气机，总以调和脾胃，开其郁滞，复其升降为目的，使其气机畅通，清升浊降，生化有源，邪有出路，而诸症可瘥。王老认为，调胃以理气通降为宜，调脾以助运升清为宜，调肝以疏泄行气为宜，脾胃同调，升清降浊。引用前贤心法，王老治脾以升为主，调胃以降为先，权衡脾胃以通为补，或脾胃分治，或脾胃合治，或肝胃同治，或肝脾并调，立法用意皆在于以降助运，以升复降，升降相因，祛邪愈疾。

4 忌妄补，用药以轻灵流畅见长

王老认为：脾胃以后天为本，但并非以滋补为本。脾胃之病，多由气血、寒热、阴阳、脏腑功能失调所致，当先调之，使之归于平衡，非必以补，方能助其后天，治病贵在因势利导。处方用药，王老主张轻灵流畅，以不妨碍病邪的出路和阻滞脏腑气机为原则，当升则升，当降则降，最忌呆补、漫补、壅补，胃腑实者宜消积导滞，专祛其邪，不可误补;胃气虚者，气机不运，虚而夹滞者，宜补虚行滞，不可壅补;虚则补之，补亦有度，提倡食养，不可漫补。如临床治疗久病脾虚，湿浊不化脾虚湿困证，王老常用藿香、佩兰、苡仁、云苓、陈皮等芳化淡渗之品，使湿去则脾复健运;治疗胃气不充、食滞不化、脾虚食积证，常用鸡内金、谷麦芽、莱菔子、枳壳、槟榔等消导化积之品，使食化则胃纳振奋;治疗脾虚气滞证，亦先治其标，用枳壳、陈皮、莱菔子，厚朴、佛手等通降之品，反收以通为补之效，即使是治疗中气下陷、清阳不升的重证，在用补中益气汤的同时，亦加枳壳、广木香、砂仁之类，使升中有降，以防滞气横中。诸如此类王老无不是从分析病机入手，从脾胃生理着眼，用药轻灵流畅，既有利于病邪的祛除，又有利于气机调畅。

5 论治慢性胃炎之经验

王老认为，本病特点在于实多虚少，虚实错杂，偏于热滞，其病位在中焦脾胃。側重于胃，胃为腑，腑以通为用。故治疗以祛实邪为主。即使扶正补虚，也须佐以行滞之品。此外，用药中还要注意脾主升清胃主降浊和脾喜燥恶湿、胃喜润恶燥的生理特性。王老治疗慢性胃炎的方剂中，以黄连温胆汤使用频率最高。他主张凡胆胃不和，痰热内扰而表现出口干苦、舌苔黄厚腻的患者皆可用之。其药物组成为：黄芩6g，黄连6g，陈皮10g，姜半夏6g，茯苓15g，枳壳l0g，竹茹l0g，胃火不明显者黄连6g改为3g。对于积滞内停，脘腹痞满胀痛，大便秘结不通者王老常用木香槟榔丸加减;对于胃火上炎、胃阴不足、胃皖灼热疼痛者常用泻心汤合增液承气汤加减;对于食滞中焦、胃脘胀痛、嗳腐吞酸者常用保和丸加减。

6 论治消化性溃疡之经验

消化性溃疡，属于中医学“胃脘痛”范畴。王老认为：消化系统功能正常，依靠脾胃功能的互相协调及肝胆疏泄功能的正常运行。脾胃健旺则气血生化有源，肝胆司职，则脾胃升降有序，若饮食不节，则可损伤中气，致胃无以受纳腐熟;脾无以运化输布。在脾胃气虚病机形成和发展的过程中，若机体遭受不良的精神刺激如紧张、劳累、恼怒等，则可致肝失疏泄，气机郁滞，土虚木旺，肝气横逆而肝胃气滞;脾胃气虚，运化失职，水液不行，停聚体内，蕴为痰滞;胃失受纳，脾失运化则饮食难消，渐成食滞;阳气亏虚，血行缓慢，瘀阻脉络，形成血滞。如此种种郁滞，皆可伴随脾胃虚弱先后发生，因此，王老提出“虚”与“滞”乃消化性溃疡发生的病理基础。

由于消化系溃疡的病机为脾胃虚弱、郁滞内阻，而脾气宜升，胃气宜降，升降的前提则在于气机的通畅，所以，在治疗上，王老特别强调一个“通”字，以疏其壅塞，消其郁滞，并承胃腑下降之性，推陈出新，导引食浊壅滞下行。总之，临证治疗目的，即是消除脾胃郁滞状态，恢复脾胃正常的受纳、腐熟、运化功能，使脾阳回复，气机通畅，郁滞消散则诸证不复存在。

消化系溃疡多系虚实夹杂之证，治疗当标本同治攻补兼施。论其补法，王老认为大抵不外“脾以守为补，胃以通为补，肝以散为补”的原则。脾为后天之本，主运化吸收，脾喜甘，治宜甘温健脾，以所喜为补。对于胃的治疗则要处处顾护脾胃之气，用药以中正平和为宜，以“清不损胃，行不破气，养不滋腻”为原则。胃者，水谷之海，主纳运，以通降为顺。胃之通降，有赖肝木疏泄，肝气郁结，气机不畅，亦可导致胃之通降失常，因此疏肝理气，和胃止痛亦为“以通为补”之法;临证治疗，王老补脾常用四君子汤，理中汤化裁，“以守为补”;治胃常用温胆汤，木香槟榔丸化裁，“以通为补”;调肝常用柴胡疏肝散化裁，“以散为补”。因辨证准确，用药得当，常可收到不用补法，胜用补法的效果。

7 论治萎缩性胃炎之经验

慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“呃逆”等证范畴，临床多以阴虚、气阴两虚、肝郁脾虚等病机立论，因此治疗上多侧重于滋养脾胃，或疏肝健脾。王老则认为本病久病人络，胃络瘀阻，同时木乘土，胃气不和，故发为呃逆不止，胃脘疼痛或不适。治疗上当以活血化瘀，疏肝和胃，降逆止呃。方以血府逐瘀汤化裁。呃逆不止者加旋复花，代赭石降胃气，止呃逆;胃院疼有定处，压痛明显者，加三棱、莪术、生蒲黄、鸡内金等破瘀活血，软坚散结之品。

王老从传统的中医理论出发，发古出幽，独辟蹊径，并经多年临床实践和研究，指出本病的病机关键乃脾胃气虚，气虚血瘀。就其胃粘膜的微观辨证而言，胃镜下可见胃粘膜苍白，组织缺血缺氧，进而胃粘膜层萎缩变薄，恰似中医所谓“痿者萎也”，气血不足，胃络失养，萎弱不荣，多为脾胃气虚之象，胃粘膜变薄后，血管网显现，胃腺体萎缩，在萎缩粘膜上并发胃小凹上皮细胞增生，按中医辨证，皆由于瘀血阻络所致，这是微观辨证的“标实”之象。因此，王老认为，从宏观与微观辨证相结合的角度出发，均证明气虚血瘀是萎缩性胃炎的病机关键。并指出：瘀血不去，新血不生，脏腑失养，脾胃亦虚，如此恶性循环，是导致萎缩性胃炎向胃癌转化的关键所在。正由于气虚血瘀是萎缩性胃炎及胃癌前期病变的共同病理基础，所以王老指出，治疗萎缩性胃炎应标本兼治，着重益气活血，这也是阻断和逆转胃癌前期病变的关键。王老常选用黄芪、沙参、白术三药相伍，仿东垣补中益气健脾之法，扶正固本，使气充则血行，血行则瘀去，意在“助之使通”;用丹参、赤芍、红花、桃仁破宿血而利新血生，复加枳壳、佛手、玫瑰花等使气行则血行，并取补而不壅，无碍气机之意。

王老在强调益气活血的同时，必须时时辨别寒热虚实，审查气血阴阳，注意整个病程中的病情变化，做到药随证转，灵活变通，随证化裁，才能提高疗效。

王老认为：脾胃位于中焦，古有“仓禀之官”、“水谷之海”、“后天之本”、“气血生化之源”等称，若脾胃受损，升降失司，则百病皆生，故处方用药当遵鞠通“中焦如衡，非平不安”之训。王老在治疗萎缩性胃炎时，着重注意以下几点：（1）益气以健脾为先：王老认为，脾胃在运而不在补，益气应以健运脾胃为先，脾胃运化正常，气血才能生化无穷，脾健则气旺。常用沙参、白术、山药、苡仁等甘平微温之品以健中益气。（2）理气重升降，谨防香燥伤阴：萎缩性胃炎患者常可兼见气滞胀满之症。此时，王老喜用枳壳配柴胡，取其一升一降，意在调理升降，顺应脾升胃降之势，对气滞脘胀久治不愈者，常可出奇制胜。（3）活血兼顾养血，慎用逐瘀破气之品：王老认为：瘀血是萎缩性胃炎病变过程中的病理产物，而“瘀血不去则新血不生”，临床常见患者面色无华，贫血消瘦，故治当兼顾养血，寓养血于活血之中。王老首选丹参活血养血，功兼四物，其他可选用赤芍、桃仁、红花、当归等。（4）清热化湿勿过苦寒温燥：王老常选用黄芩、黄连、苍术、藿香、佩兰、厚朴等，勿过寒伤胃，温燥助热。（5）养阴贵在柔润，当防滋腻碍胃：王老认为，胃体阳而用阴，胃阴不足，病情较深，速难回复，治当缓图，贵在润养。临床常用沙参、百合、麦冬等甘凉柔润之品，并配伍陈皮、法夏、炒二芽、内金等和胃消食，以助疏通。而过用滋腻之品，反碍脾胃，即所谓“欲速则不达”。

脾胃病典型病例

1.辨治慢性胃炎经验：实多虚少，虚实错杂，偏于热滞;兼顾脾胃生理特性。

案一：如某男，35岁，职员。

初诊：主诉胃脘痛反复发作10余年，近因情志不遂发病半月余，自觉胃脘偏右处疼痛明显，两胁胀满，口渴不欲饮，纳差，口苦，呕吐酸水。胃镜检查提示为慢性糜烂性胃炎。经服中西药无明显好转。舌苔薄黄腻，脉弦数。辨证为肝胃不和，痰热中阻。治拟芩连温胆汤合左金丸化裁，药用：

黄芩6g 黄连6g 陈皮10g 半夏10g

茯苓15g 枳实10g 竹茹10g 黄连6g

吴茱萸3g 乌贼骨15g 浙贝10g 川楝子10g

延胡索10g 鸡内金10g 玫瑰花10g 代代花10g

水煎服，每日1剂，煎服2次，服上方三剂。

二诊：诸症减轻。加减继服三十剂而愈。随访半年未复发。

2.辨治消化性溃疡经验：探求病机，强调“虚”、“滞”;辨证施治着眼于通;虚则补之，善于用补。

案一：刘某，女，46岁。

初诊：有胃溃疡病史十二年，三天前因情志不遂始作胃脘疼痛，繼而解柏油样便，伴头晕肢软乏力，呃逆吐酸，舌质淡红，苔白微腻，脉细弱。证属肝气犯胃，脾不统血，血不循经所致。治拟培土泄木，扶脾抑肝，方用四君子汤加味：

太子参10g 白术10g 云苓15g 乌贼骨15g

大贝10g 白芨20g 玫瑰花10g 代代花10g

三七10g 玄胡10g 炒二芽各30g 陈皮10g

水煎服，每日1剂，煎服2次，服上方三剂，胃痛缓解大便转黄，查大便潜血转阴。

按：本案系久病脾虚，情志内伤，厥阴肝木横逆犯胃所致。王老认为：脾主统血，脾虚统血无权，血不循经则便血。此即《内经》所云：“阴络伤，血内溢也。”治宜培土泄木，方中四君子汤甘温调养以培中土，玫瑰花、代代花芳香辛通以泄肝木，乌贼骨一味，有祛痰生新而止血的作用，且能中和胃酸是治疗胃溃疡的一味良药，白芨收敛止血，还有制酸和促进溃疡愈合的作用。综观本案王老用药，补中有消，开中有阖，治疗得体，故药到病除。

3.辨治“萎缩性胃炎”经验：宏观与微观辨证结合，病机重在气虚血瘀;治疗尤重益气养血，注意寒热虚实转化;处方用药务求其平，寒热温良勿过偏执。

案一：张某，男，50岁。

初诊：反复脘腹痞满疼痛十年，曾多次服用中西药，鲜有获效，久治不愈。经作胃镜及病理检查，诊断为“慢性萎缩性胃炎”，症见胃脘痞闷胀痛，进食后尤甚，呃逆纳差，肢软乏力，面色无华，大便溏薄，小便清长，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细。证属脾胃气虚，瘀血阻络所致。治拟健脾益气，活血通络，方用香砂六君子汤加味，药用：

沙参15g 白术10g 土茯苓30g 陈皮10g

法夏6g 枳壳10g 丹参15g 赤芍10g

红花10g 砂仁6g 佛手10g 白花蛇舌草10g

公英15g 内金10g

水煎服，每日1剂，煎服2次，服上方五剂

二诊：胃脘胀痛减轻，仍纳差呃逆，守前方加炒二芽各30g、柿楴10g，再进五剂。

三诊：诸症悉减，纳食渐增，精神转佳。效不更方，仍守上方进退治疗月余而病愈。

按：本案慢性萎缩性胃炎，病程较长，病势缠绵，根据“久病必瘀”的特点及气虚血瘀的症候，王老再辨病辨证的基础上结合西医的认识，采用益气活血之法，药用沙参、白术益气健脾，增强机体免疫功能，防止攻击因子的侵袭，丹参、芍药、红花活血化瘀，改善血液循环，增强胃粘膜供血，促使萎缩胃腺体得以复生，佛手、砂仁、二芽、内金、柿楴理气和胃，化湿导滞，以调节胃肠功能。土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草祛湿除毒，抑制胃粘膜不典型增生，抵御致癌物质的侵袭。因辨证准确，用药精当，虽病属难治之症，仍可获得满意疗效。

参考文献

[1]  宋莹;叶进;《临证指南医案》调治脾胃病证方药研究[J];上海中医药大学学报;2011年04期

[2] 王兆江;脾胃病治疗体会[J];黑龙江中医药;2007年04期