取消药品加成对上海市尿毒症患者大病门诊费用的影响

潘 毅,晏晨阳,熊林平

(1.海军军医大学卫生勤务学系卫生事业管理学教研室,上海 200433;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025;3.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

慢性肾脏病的患病率近几年逐步升高，已发展成重大公共卫生问题。根据一项针对全球12个国家(包含中国)的流行病学横断面研究结果显示，普通人群的患病率为14.3%，其中高风险人群达到36.1%[1]，且每年约有1‰的患者会发展至终末期肾病进而引发尿毒症[2]。为此本研究选取学术水平位列上海市前列的某三甲医院肾脏科，通过统计此类患者的相关费用，分析取消药品加成前后的差异性，了解该政策产生的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象根据上海市医保局关于大病门诊就医管理的规定，享受待遇的尿毒症患者实行定点管理模式，此类人员在明确诊断及治疗方案后需选定一所医院，由其按照医保约定的服务规范(包括治疗原则，辅助用药、化验以及检查的范围)在门诊开展透析治疗。因此本研究对象是某三甲医院备案登记过大病门诊待遇的尿毒症患者。

1.2 研究内容利用该医院的HIS系统，抽取2014—2018年间尿毒症患者在大病门诊产生的相关数据，内容涵盖研究对象的基本信息及费用信息，包括患者性别、年龄、就诊时间、结算费用等。

1.3 研究方法利用SPSS 21.0软件对基础数据进行描述性分析，再结合正态性检验的结果，运用非参数检验对不同年度间的差异性进行分析，检验水准P=0.01。

2 结 果

2.1 基本信息样本数据涉及1 085个尿毒症患者，其中男性患者638人，占比59%；女性患者447人，占比41%。其中年龄最大的患者为93岁，最小为22岁。

2.2 费用结构按照结算类别，分别统计药品、治疗、检查、化验等费用的结构占比。由表1可见尿毒症患者的大病费用支出，主要集中于药品费和治疗费，两类合计占到总费用的97%左右，其余结算类别的费用(以下统称其他费用)仅占到总费用的3%左右。由于相关数据呈非正态分布，因此采用Kruskal-Wallis法分析费用结构的差异性，统计结果显示费用结构的整体差异具有统计学意义(P<0.01)。其中药品费占比到2018年降至最低为20.31%，较最高时减少21.33%；治疗费占比到2018年升至最高为74.40%，较最低时增长19.00%。

表1 2014—2018年尿毒症患者大病门诊的费用结构(%)

2.3 人均费用进一步分析尿毒症患者的人均总费用、人均药品费及人均治疗费。非参数检验结果显示三项费用的整体差异均具有统计学意义(P<0.01)，截至2018年尿毒症患者的人均总费用较2014年减少15.08%，人均药品费减少60.69%，人均治疗费增长6.84%(表2)。此外表3的成对比较结果显示，2017—2018年人均药品费及治疗费的差异性已无统计学意义(P>0.01)，说明取消药品加成政策对尿毒症患者大病门诊费用的影响自2017年起已趋于稳定。

2.4 就诊频次从表4的统计结果来看，每年就诊频次超过24次以上的尿毒症患者接近总人数的50%左右。这是由于多数患者罹患尿毒症的因素包括高血压、糖尿病、高尿酸血症等代谢性疾病[3-4]，造成其本身需要透析治疗以外，还伴随相关合并症的用药治疗。但受限于医政、医保的用药管理规定，患者每月需多次前往医院进行开药。就诊频次多势必会增加患者的医疗费用，并且挤占有限的医疗资源。

表2 2014—2018年尿毒症患者大病门诊的人均费用(元)

表3 2014—2018年人均费用成对比较

注：P<0.01

表4 2014—2018年尿毒症患者年度就诊频次人数分布(人)

3 讨论与建议

3.1 实施取消药品加成产生的影响取消药品加成政策实施以后，尿毒症患者的药品费支出下降显著，且同时段内治疗费及其他费用未降反升，证实其总费用减少是由于药品支出下降而引起的，此外对比政策调整前后的费用结构也发生变化。可见政府期望通过实施取消药品加成政策，以此来减轻民众医疗费用负担，促进医院调整费用结构、摒弃以药养医的目标[5]，在尿毒症患者中已取得显著的成效。

3.2 政策实施后患者医疗费用仍较高尿毒症患者受疾病程度、治疗方案、诊疗周期等因素影响，其医疗费用支出普遍高于一般患者。且本研究内容仅针对大病门诊发生的费用，未包含尿毒症患者因其他疾病在门诊或住院治疗产生的医疗费用，因此其实际发生的医疗费用要高于统计结果，医疗负担仍较重。在药品零加成已经全面实施的情况下，尿毒症患者大病门诊

费用的下降态势已进入“瓶颈期”。若无其他调控措施跟进，受诊疗项目收费价格上升的影响，患者的大病门诊费用会出现升高的可能性。

3.3 谨防“以治疗养医”现象的出现取消药品加成后医院经济效益、科室绩效分配、医师医疗行为都势必会发生改变[6-7]。从统计结果来看，尿毒症患者的费用结构明显向治疗费倾斜，且人均治疗费用也有显著上升。这其中既有政府提高诊疗项目收费标准以补偿医院医疗收入的因素，但也不排除摒弃以药养医后，为追求利润出现以治疗养医的情况。对此建议加强诊疗规范，严格治疗方案，防止不合理费用增长给患者造成经济负担。

3.4 推进医保支付方式深化改革目前上海市施行的医保支付制度是以总额预付为主，辅以按病种、按床日付费等多种模式相结合[8]。总额预付制虽有利于控制医保基金的收支平衡，却无法保证基金使用的合理性。对此若能实施DRG(疾病诊断相关分组付费)支付，将使医院乃至科室加强医疗质量和效率的管理，对尿毒症患者的医疗费用进行精细化、合理化的管控。从而达到规范诊疗，避免医保基金损失，减少患者费用支出的目的。

3.5 探索尿毒症慢病管理模式慢病管理作为一种科学管理模式，对于延缓病程、减少并发症、降低医药费用具有积极作用。根据现有高血压、糖尿病等慢病管理的实践经验，通过遵循临床路径同质化，借力分级诊疗制度，能够使慢病管理更具可操作性及复制性[9]。因此尽早探索尿毒症慢病管理模式，并打通医院间诊疗结果的互联互认，从而有效利用社区等相对廉价的医疗资源，将会减轻尿毒症患者的医疗费用负担。