超声、CT血管造影在诊断颈动脉粥样硬化斑块中的应用价值

1.河南省确山县人民医院超声心电科 (河南 确山 463200)

2.河南省确山县人民医院放射科CT室 (河南 确山 463200)

臧艳芳1 袁振林1 董军见2邓瑞芳2

随着人口老龄化进程加快及人们生活节奏改变，缺血性脑血管病发病率逐年升高，动脉粥样硬化作为该病病理基础，其斑块形成能导致颈动脉狭窄、减少脑动脉血流灌注，且斑块破裂后可引起血栓，直接导致脑梗死发生[1]。颈动脉是大脑主要供血血管，相关数据显示，93%以上脑梗死患者可检出颈动脉斑块，评估颈动脉粥样斑块形成及其性质有利于预测脑梗死发生，可为临床预防及治疗提供依据[2]。超声检查能观察颈动脉内中膜厚度、管腔狭窄程度、有无斑块形成、血流动力学情况，且其操作方便、无创、价格便宜，常作为颈动脉病变检查的首选方式[3]。CT血管造影(CT angiography，CTA)具有高空间分辨率，可多角度、大范围观察颈动脉血管，对血管、斑块细节显示更清楚，目前在颈动脉斑块评估中也有重要应用[4]。本研究通过回顾性分析50例颈动脉狭窄患者颈动脉超声、CTA影像资料，旨在分析两种检查方式对颈动脉斑块数量、分布及性质的评估价值，为临床影像检查选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月～2018年12月本院50例拟诊为颈动脉狭窄患者为研究对象，纳入标准：因短暂性脑缺血发作或急性脑梗死入院，一周内完成彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDUS)及CTA检查，对检查、研究知情同意；排除标准：因血液流变学、血液成分改变、动脉炎、风湿性心脏病等原因所致脑缺血或脑梗死，因夹层动脉瘤、放疗性血管狭窄等导致的颈动脉狭窄，存在严重心、肺、肝、肾功能不全，对碘油造影剂过敏，无法配合检查。50例患者中，男性32例，女性18例，年龄41～78(60.39±8.42)岁，34例诊断为急性脑梗死，16例诊断为短暂性脑缺血发作，合并基础疾病：18例高血压，14例糖尿病，11例高脂血症，均接受双侧颈总动脉(common carotid artery，CCA，范围起始部到分叉部)、颈内动脉(internal carotid artery，ICA，范围起始部到海绵窦部)、颈外动脉(external carotid artery，ECA，范围起始部到分叉以上2cm水平)检查。

1.2 方法

1.2.1 CDUS检查：采用PHILIPS EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪，频率2～9MHz高频线阵探头，患者处仰卧位，头略朝后仰，检查左侧时，头向右侧偏，反之亦然，使颈部充分暴露；将探头置于颈部，自CCA起始处连续向上扫描(沿胸锁乳突肌前/后缘)，选取纵切、横切二维图像观察CCA、ICA、ECA，其中CCA分叉部、ICA窦部为重点观察内容，ICA充分检查，直到入颅显示不清；分析颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，当IMT≥1.0mm，提示颈动脉内-中膜增厚，IMT≥1.5mm提示斑块形成，对斑块部位、数量、形态、回声特点、斑块分类、性质进行分析并记录；不规则斑块表面行彩色多普勒成像，观察血流信号。

1.2.2 CTA检查：采用PHILIPS 64排CT，对比剂选择碘普罗胺注射液，经肘静脉注入，造影剂剂量80mL，再用30mL生理盐水冲洗；患者取仰卧位，肩尽量下垂，扫描范围从主动脉弓到双眼水平，观察CCA、ICA、ECA，先常规扫描确定病变区域及扫描层，扫描时嘱患者勿做吞咽动作、勿移动头部，扫描参数设置：管电压100～120KV，管电流40～60mA，层厚0.9mm，螺距0.45；自动触发阈值为颈总动脉CT值达100Hu，采集增强扫描数据；所得数据传送到工作站后，行容积成像(volume rendering，VR)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MRP)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，观察血管病变；记录斑块部位、数量，依据CT值对斑块性质进行分类。

1.3 斑块分类标准

1.3.1 CDUS检查斑块分类标准[5]：局限性IMT≥1.5mm定义为斑块，其中斑块突出管腔内、斑块内纤维化或钙化、斑块回声与管壁回声接近或强于管壁、回声后方伴声影或明显声衰减为钙化斑块，管腔偏心性增厚、斑块回声低于血管壁回声、表面有连续回声轮廓、后方无声影为软斑块，斑块突出管腔、回声强弱不匀、后方伴或不伴声影为混合型斑块；其中斑块表面轮廓不光滑、连续中断、可见“壁龛”、“穴状”回声视为易损斑块。

1.3.2 CTA检查斑块分类标准[6]：CT值＜60Hu、有丰富脂质核心为软斑块，CT值60～130Hu、斑块密度混杂为混合斑块，CT值＞130Hu、以高密度钙化为主为钙化斑块；其中斑块形态不规则、表面不平整或出现对比剂深入斑块内≧2mm视为易损斑块。

1.4 观察指标1)比较两种检查方式中斑块分布、检出数量、斑块性质；2)比较两种检查方式对颈动脉狭窄程度分类情况，其中CDUS中狭窄率＜50%、50%～69%、70%～99%、100%分别视为轻度、中度、重度狭窄及闭塞；CTA中狭窄率＜30%、30%～69%、70%～99%、100%分别视为轻度、中度、重度狭窄及闭塞；中重度狭窄率=中度率+重度率+闭塞率。

表1 两种检查方式检出斑块分布及类型分析[n(%)]

表2 两种检查方式在CCA上易损斑块检出率比较[n(%)]

表3 两种检查方式诊断颈动脉中重度狭窄率比较[n(%)]

1.5 数据分析采用SPSS 19.0软件，计数资料用n(%)描述，行χ2检验或连续矫正χ2，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种检查方式检出斑块分布及类型分析CDUS在CCA、ICA、ECA上检出斑块总数分别为373个、59个、161个；CTA在CCA、ICA、ECA上检出斑块总数分别为373个、161个、42个，CTA在ICA上斑块检出数量明显多于CDUS，在ECA上斑块检出数量优于CDUS；CDUS、CTA在ICA各类型斑块检出数上差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两种检查方式在CCA上易损斑块检出率比较CDUS在CCA上检出的373个斑块中，共发现199个易损斑块，其中软斑块86个，表面不规则18个，溃疡班95个；CTA在CCA上检出的373个斑块，有83个易损斑块，均为软斑块；CDUS对CCA上易损斑块检出率显著高于CTA(P＜0.05)。

2.3 两种检查方式诊断颈动脉中重度狭窄率比较CTA颈动脉中重度狭窄检出率98.0%，显著高于CTA的84.0%(P＜0.05)。

3 讨 论

数字血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)检查是因能清楚显示颈动脉狭窄位置、程度、斑块成分，常作为颈动脉狭窄诊断金标准[7]，但该检查有创伤性，且费用高，患者不容易接受，因此临床更倾向选择无创、价格相对便宜的超声或CTA检查[8]。

CDUS通过采集血流声频信号波、血流图像，能观察管腔病变，并获得血流动力学信息，可清晰显示颈动脉IMT厚度、评估斑块有无及管腔狭窄情况，且CDUS能根据斑块声学特征，能对钙化斑块、软斑块、混合斑块做出判断，还能观察斑块表面形态、光滑度、有无溃疡，对易损斑块有较好的判断；但其局限性也较为明显，如CDUS操作对超声医师经验、技术依耐性高，检查结果受患者体型、发育等影响较大，且检查范围有限，空间分辨率较低，对远端ICA显示不清[9]。CTA经造影剂能对全身血管进行显影，通过对数据进行三维重建，可从不同方向、层面、角度观察血管，其空间分辨率高、观察范围广，可避免结构重叠，还能利用CT值评估斑块成分，因此其对颈动脉狭窄、斑块性质也有较好的评估价值，但缺点在于CTA存在一定放射性，且依赖造影剂，无法用于造影剂过敏、严重肝肾功能不全患者[10]。

本研究发现，50例颈动脉狭窄患者经CDUS检查，在CCA、ICA、ECA上检出斑块总数分别为373个、59个、161个，而CTA分别为373个、161个、42个，且二者在ICA各类型斑块检出数上差异有统计学意义，说明CTA较CDUS在ICA斑块检出上更具优势，这是因为CTA对整个颈动脉系血管病变均能直观显示，观察范围广，且不受角度限制，而CDUS无法探测ICA海绵窦部，且因较深位置管腔的声衰减效应，其远端颈动脉显影质量较差，容易造成斑块漏诊，故CTA在ICA斑块检出上优势突出。

斑块易损性评估时预测脑梗死风险的重要内容。本研究显示，在两者检测斑块数量差异不大的CCA上，CDUS对易损斑块检出率要显著高于CTA，这与CDUS能直接观察斑块表面溃疡、形态及斑块纤维帽连续性有关。尽管当前有研究指出，CTA下指环征、点状钙化等特征有利于易损斑块评估，但尚需进一步研究[11]。此外，在颈动脉狭窄性评估中，CTA对中重度狭窄检出率要高于CDUS，提示CTA对颈动脉狭窄程度评估更具优势，这与CTA能从多角度、多方向观察颈动脉形态、病变有关。刘凯莉等[12]研究也发现，CTA较CDUS在ICA斑块检出、颈动脉狭窄程度评估中更具优势，但在CCA易损斑块评估价值上不如CDUS，与本研究发现一致。

综上所述，超声、CTA对颈动脉狭窄患者斑块数量、分布、性质及颈动脉狭窄程度评估中均展现出良好应用价值，但两种检查方式各具优缺点，在实际中可根据情况进行综合应用，为临床防范颈动脉狭窄患者脑血管意外提供更充分依据。