多层螺旋CT多平面重建技术在胆管细胞癌诊断中的应用＊

湖北省宜昌市夷陵医院放射科(湖北 宜昌 443000)

龙春琴 周志强 贺文俊张周兵 张大为

胆管细胞癌(CCA)系发生于胆管系统的恶性肿瘤，据统计，我国每年新发CCA病例数约占世界的50%以上，早诊断早手术切除是治疗关键；但CCA起病隐匿，病因不明，不仅临床表现不具特异性，实验室检查亦如此，临床诊断难度大，随着影像学技术发展，其在CCA的临床诊治上发挥重要作用[1-2]。多层螺旋CT(MSCT)具有快速、薄层、三期动态增强扫描及大范围扫描优势，且三期动态增强扫描已成为肝胆病变的标准检查程序。多平面重建技术(MPR)作为MSCT图像处理技术的一种，可避免传统CT轴位图立体感缺失的局限，极大提升了胆管梗阻定位、定性诊断的准确率，并可帮助临床判断肿瘤对血管、毗邻组织的浸润程度及有无淋巴结转移现象[3-4]。但针对性研究MSCT后处理技术MPR在CCA诊断中的应用类报道相对少见，基于此，现采集病例拟以回顾性分析方式进一步补充及完善MSCT在CCA中的诊断应用价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2013年7月～2018年3月在我院拟拟诊CCA患者116例，所纳入患者入院后均行MSCT检测、有明确手术病理结果，自愿签署研究知情同意书；男78例，女40例，年龄45～79岁，平均(60.12±4.69)岁，病程最短10天，最长为18个月，入院时46例临床症状表现为消瘦乏力，40例出现上腹部疼痛、58例合并黄疸；30例上腹部触诊时可触及肿块，28例伴明显消化系统症状，14例肝硬化，40例腹水，经查50例癌胚抗原增高、22例肝功能异常，但均未见甲胎蛋白(AFP)增高现象。

1.2 方法

1.2.1 MSCT检查：设备Brilliance 64排螺旋CT机(飞利浦公司)，对比剂为碘海醇(300mgI/m1)；所以患者均完善检查前准备，包括禁水禁食4～6h，扫描前10～20min时口服61%～8%碘海醇，剂量400～600ml，先行常规平扫，再行增强扫描，经外周静脉团注80～100ml碘海醇，速率3ml/s，应用30ml生理盐水冲管后行动脉期(25s)、门静脉期(60s)、延迟期(180s)扫描。

1.2.2 图像后处理：将所采集影像数据上传至配套后处理工作站，由两位高年资影像学主治医师采用双盲法对数据进行分析，重建层厚0.625mm，间距0.5mm，行多平面重建(MPR)，对病灶进行观察，包括病灶位置、形态学、密度及其与周围组织毗邻关系、强化特征等；取统一意见为最终诊断结果。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计数资料用n(%)描述，χ2检验，计量资料用()描述，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 116例拟诊患者病理结果经手术病理确诊，CCA94例，其中周围型24例，肝门型42例，肝外28例，其余22例非CCA，见表1。

2.2 MSCT诊断结果与病理对照MSCT诊断CCA的符合率为74.46%(74/94)；诊断CCA的灵敏度为78.72%、特异度为50.00%、准确率为73.27%，阳性预测值87.05%、阴性预测值35.48%，kappa值0.245，见表2。

2.3 经MPR处理后诊断结果与病理对照经MPR诊断CCA灵敏度为85.10%、特异度为59.09%、准确率为80.17%，阳性预测值89.88%、阴性预测值48.14%，kappa值0.406，与MSCT增强扫描比较，MPR灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均较高，组间差异无统计学意义，但MRP kappa值高于MSCT增强扫描，见表3。

表1 116例拟诊CCA患者病理结果

表2 MSCT诊断结果与病理对照

表3 经MPR处理后诊断结果与病理对照

2.4 病例分析病例：男，63岁，以右上腹部胀痛1月为主诉入院，AFP阴性，CEA1189ng/ml，CA199＞1200U/ml，并手术病理确诊为肝左叶胆管细胞癌；见图1-4。

3 讨 论

MSCT作为影像学辅助检查手段，其在肝胆肿瘤临床诊治中的价值已然明确，但常规CT平扫所得影像图质量不佳，MSCT行三期动态增强扫描虽成为肝胆基本的标准检查程序，但也仅能在轴位显示病灶、供血血管、病灶与周围组织或血管的毗邻关系[5-6]。MPR则是MSCT三维重建技术的一种，其可利用容积扫描所得数据对冠状位、矢状位、横断面图像上任意曲线所得图像进行重组，并可依据需求调整层次、投射角度，从而有效降低背景干扰及周围血管重叠；不仅可对病灶位置、大小、形态等基本情况清晰显示，对血管壁、血管与病灶间是否存在脂肪间隙、血管狭窄及狭窄程度、门静脉癌栓等均可显示；即使存在部分走形迂曲的血管或胆管组织，亦可利用MPR技术行曲面重建，从而将血管或胆管走形显示于单张图，从而帮助临床明确肿瘤与血管的毗邻关系[7-8]。

图1-4 肝左叶胆管细胞癌MSCT影像。MSCT平扫时，横断面显示肝左叶一巨大占位(箭头所指)，大小约142mm×117mm，CT值约为33HU(图1-2)；动脉期横断面示病灶边缘轻度强化，门静脉左干及其分支受侵犯呈枯树枝样改变(箭头所指)(图3-4)。

本研究中，周围型胆管细胞癌病灶分布于胆管左支或右支，形态表现为肿块型、浸润狭窄型，平扫可见病灶表面低密度，或略低密度，边界欠清，密度欠均匀；三期动态增强扫描时可见动脉期强化，仅部分未见明显强化，部分病灶周边、肝内胆管均可见扩张，胆石症、左肝叶萎缩、肝门淋巴结肿大均可显示[9-10]；肝门型胆管细胞癌形态以浸润型及肿块型为主，部分为乳头状型；MSCT平扫病灶呈低或稍低密度表达，且坏死区域密度更低，亦可呈现等密度表达，边界欠清晰，增强扫描时病灶动脉期边缘呈线或环形强化，少数强化不均匀，门脉期均可见轻中度不均匀强化，延迟期则表现为持续强化，并呈稍高密度，肝内胆管均可见不同程度扩张表现[11-12]；而肝外胆管细胞癌亦可表现为肿块型、乳头状型、浸润型，胆总管管壁有不规则增厚现象，或表现为胆总管腔内肿块导致胆总管中断，MPR可见肝内胆管、肝外胆管明显扩张，梗阻部位胆总管狭窄，或中断；增强扫描亦可见病灶边缘线样、环形强化，个别强化不均匀或强化不明显，门脉期表现为轻度或中度不均匀强化，延迟期则表现为持续强化；部分伴肝内转移至或病灶侵犯门静脉患者，MSCT则可见局部正常门静脉影消失，并为与病灶同等密度的软组织影代替[13]。

研究显示，与MSCT增强扫描比较，MPR灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均较高，虽组间差异无统计学意义，但MRPkappa值(0.406 vs 0.245)高于MSCT增强扫描，提示结合MPR后处理技术可进一步提升MSCT诊断效能，这与既往报道相符[14-15]；究其原因，部分CCA患者存在胆管壁增厚不明显、且亦未见明显胆管扩张现象，故临床极易产生误漏诊，且MSCT对血管受累程度评价时，易低估血管受累程度，也易漏诊网膜、腹膜转移的小结节；而MPR则可有效规避这一局限性，通过所得统计扫描数据，依据临床需求截取不同层面数据进行重组，并可调整投射角度，为CCA的临床诊治提供更高价值影像学证据。

综上所述：MSCT三期动态增强用于CCA临床诊治具一定临床价值，但结合MPR这一三维后处理技术可使诊治获益，值得进一步深入探究。