不同分子分型乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状况及与预后的相关性研究

王康翰，郭晨旭，刘 元，钱 军

(蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌(breast cancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年递增，严重威胁女性健康[1]。乳腺癌由多种不同的具有独特病理学特征和生物学行为的实体肿瘤构成，具有高度异质性，且具有不同组织亚型的特点, 故其临床表现、治疗及预后存在一定的差异性[2]。近年来，随着分子生物学的发展和基因检测技术的提高，乳腺癌分子水平愈发受到关注[3]。目前，国内外公认的乳腺癌分子分型方法是2011年在St.Gallen会议上提出的：根据患者雌激素受体(estrogenreceptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)和Ki-67的表达情况以及患者FISH检测的结果，将乳腺癌分为4种分子分型，既Luminal A型(ER+/PR+/HER-2-、Ki67低表达)，Luminal B(HER-2-，ER+/HER-2-、Ki67高表达或PR-)型，HER-2过表达型(ER-/PR-/HER-2+；ER+/PR-/HER-2+)和三阴性型(ER-/PR-/HER-2-)。腋窝淋巴结是乳腺癌淋巴结最常见的转移方式[4]，也是乳腺癌远处转移过程中的早期事件，淋巴结转移状况是影响乳腺癌患者分期、治疗和预后的重要因素[5]。本研究以我院手术治疗的195例乳腺癌患者为研究对象，探讨分子分型与腋窝淋巴结转移状况的关系，以期为改进乳腺癌的诊疗提供参考及理论依据。

1 资料与方法

1.1资料收集选取2013年7月-2014年7月在蚌埠医学院第一附属医院行乳腺癌手术的195例患者的临床资料，纳入标准：(1)女性；(2)所有患者需粗针穿刺活检和(或) 手术活检确诊为浸润性癌；(3)所有患者术前均未接受新辅助化疗、放疗、相关内分泌治疗及靶向治疗；(4)均行腋窝淋巴结清扫术，且病理资料完整。排除：(1)炎性乳腺癌、原位癌、特殊类型乳腺癌(如黏液腺癌、神经内分泌肿瘤) 等病例；(2)继发肿瘤或合并其他部位恶性肿瘤的乳腺癌患者；(3)由于各种原因不能配合本研究的受试对象。本实验经医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2统计学方法数据分析采用SPSS 22.0软件，计数资料的表示采用百分比，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 195例不同分子分型乳腺癌患者腋窝淋巴结情况本研究共纳入乳腺癌患者195例，其中Luminal A型48例，10例患者发生腋窝淋巴结转移，阳性率为20.1%；Luminal B型42例，18例患者发生腋窝淋巴结转移，阳性率为42.9%；HER-2+(ER+)型38例，17例患者发生腋窝淋巴结转移，阳性率为44.8%；HER-2+(ER-)型40例，17例患者发生腋窝淋巴结转移，阳性率为42.6%；三阴性型27例，5例患者发生腋窝淋巴结转移，阳性率为18.6%。Luminal B型患者腋窝淋巴结阳性率高于Luminal A型和三阴性型患者，差异有统计学意义(P<0.05)；HER-2过表达型患者(ER-/PR-/HER-2+；ER+/PR-/HER-2+)腋窝淋巴结阳性率高于Luminal A型和三阴性型患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1及表2。

表1 不同分子分型乳腺癌患者腋窝淋巴结情况

表2 不同分子分型乳腺癌腋窝淋巴结转移对比

2.2不同病理参数与腋窝淋巴结状态的关系年龄与月经状态与腋窝淋巴结转移无相关性，差异无统计学意义(P>0.05)；肿块大于5 cm，腋窝淋巴结转移阳性率明显增加，差异有统计学意义(P=0.000)。见表3，图1。

2.3不同分子分型乳腺癌患者5年随访结果比较不同分子分型患者5年局部复发、远处转移、无病生存和生存率相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示Luminal A组与HER-2+(ER+)组、Luminal A组与HER-2+(ER-)组、Luminal A组与三阴性型组、Luminal B组与三阴型组预后比较存在差异，且Luminal A组预后优于HER-2+(ER+)组、HER-2+(ER-)组、三阴性型组，Luminal B组优于三阴性型组。见表4及表5。

表3 不同病理参数与腋窝淋巴结状态的关系

图1 肿块大小与腋窝淋巴结转移关系

表4 不同分子分型乳腺癌患者5年随访结果比较

组别 n局部复发n %远处转移n %Luminal A4812.124.2Luminal B4237.151.9HER2+(HR+)3853.21334.2HER2+(HR-)4061.51640.0三阴性型27829.6933.3组别 n无病生存n %总生存n %Luminal A484593.84695.8Luminal B423378.63992.9HER2+(HR+)381847.43181.6HER2+(HR-)402152.53382.5三阴性型271244.41866.7

表5 不同分子分型乳腺癌预后的比较

3 讨 论

目前，乳腺癌已成为威胁女性生命健康的最主要的恶性肿瘤，其发生率及死亡率逐年升高。随着分子生物学的不断进展，乳腺癌的治疗已进入分子时代[6]，以病理学分级、分期为指导的乳腺癌的诊疗已不能满足临床需求，而乳腺癌高度异质性的特点决定了分子分型在乳腺癌诊疗过程中的重要性[7]。腋窝淋巴结状态是判断乳腺癌预后及治疗方式的重要指标，基于免疫组化的分子分型代表肿瘤的内在生物学特征，大量研究证实，分子分型与腋窝淋巴结状态密切相关[8]。

本研究纳入乳腺癌患者195例，其中Luminal A型48例，Luminal B型42例，HER-2+(ER+)型38例，HER-2+(ER-)型40例，三阴性型27例，Luminal B型患者腋窝淋巴结阳性率高于Luminal A型和三阴性型患者，HER-2过表达型患者(ER-/PR-/HER-2+；ER+/PR-/HER-2+)腋窝淋巴结阳性率高于Luminal A型和三阴性型患者。本研究表明年龄与月经状态与腋窝淋巴结转移无相关性，然而，当患者肿瘤增大，腋窝淋巴结转移率明显增加。Luminal A组预后优于HER-2+(ER+)组、HER-2+(ER-)组、三阴性型组，Luminal B组优于三阴性型组，本研究结果与谢菲等[9]研究相似。

乳腺癌的治疗方式分为手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗，手术治疗是其最重要的一部分。术前肿块穿刺活检是确诊乳腺癌的金标准，也是确定乳腺癌分子分型的重要方式。前哨淋巴结是乳腺癌转移的第一站淋巴结，NCCN指南指出，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结阴性患者的手术方法之一，与传统改良根治术及腋窝淋巴结清扫术相比，前哨淋巴结活检可显著降低患者术后淋巴水肿及患侧上肢活动障碍等并发症，提高患者生存质量[10]。本研究显示，Luminal B型和HER-2过表达型患者腋窝淋巴结转移率相对较高，因此行前哨淋巴结活检前需充分评估患者腋窝淋巴结情况，降低假阴性发生率。本研究证实，HER-2过表达型患者及三阴性型患者局部复发率及远处转移率相对较高，而其无病生存及生存率则相对较低。CSCO指南指出，随着驱动基因重要性的不断增强，首先明确判断HER-2状态成为分子分型的重要原则，因此，针对HER-2的以曲妥珠单抗为核心的单靶及双靶治疗尤为重要。三阴性型乳腺癌预后相对较差、进展较快、这可能与目前缺乏有效的针对性治疗有关。因此，对于HER-2阳性及三阴性型乳腺癌患者，其术前评估、术前辅助治疗、合理手术方式的选择、术后规范化治疗、术后随访及定期复查更加重要。

然而，本研究也存在一定的局限性，首先，本研究为回顾性研究，样本量较少，尚需前瞻性、大样本量的研究加以证实。其次，本研究乳腺癌患者病程相对较长，肿块初诊时较大，这可能与我院地处皖北地区，经济水平欠发达，农村地区对疾病认识不足，从而延误就诊有关。

综上所述，不同分子分型乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状况及预后存在差异。本研究中，HER-2过表达型和Luminal B型患者腋窝淋巴结转移率较高，患者病理大小是影响腋窝淋巴结转移的重要因素，HER-2阳性及三阴性型乳腺癌预后相对较差。因此，分子分型作为传统病理分类的重要补充，对评估患者预后及调整治疗策略具有指导性意义，是乳腺癌临床诊疗的重要环节，应当加强重视。