中晚孕期胎儿心脏三尖瓣返流的超声诊断意义

大连市妇幼保健院 （辽宁 大连 116033）

内容提要： 目的：探讨产前超声对中晚孕期胎儿三尖瓣返流的诊断价值。方法：对大连市妇幼保健院2015年9月～2018年1月产前超声诊断的113例中晚孕期胎儿三尖瓣返流的超声声像图特征及病因进行回顾性分析，并追踪其预后。结果：三尖瓣返流超声声像图特征：四腔心切面收缩期右心房内可探及源于三尖瓣瓣口的返流血流信号。113例中晚孕期胎儿三尖瓣返流按病因分为：非单纯性返流（心内、心外结构异常）组44例和单纯性返流组69例。非单纯性返流组中胎死宫内3例，引产12例，新生儿期死亡2例。单纯性返流组生后均正常。结论：产前超声诊断中晚孕期胎儿三尖瓣返流，并分析其病因，有助于评估胎儿预后，对优生优育具有重要的临床指导价值。

日益更新和发展的超声设备对血流的敏感性越来越高，使中晚孕期胎儿三尖瓣返流（Tricuspid Regurgitation，TR）的检出率明显增高。中晚孕期胎儿TR与某些先天畸形，特别是心内畸形的发生存在一定的相关性[1]。TR的病因与其预后密切相关，本研究回顾性分析113例中晚孕期胎儿TR，旨在分析归纳其病因、返流程度及其与预后的关系，为产前咨询和决策提供更有价值的依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年9月～2018年1月大连市妇幼保健院行常规产前超声检查诊断的113例中晚孕期胎儿TR病例，孕妇年龄20～41岁，孕龄18～39周，孕周由本次妊娠末次月经或妊娠早期超声检查确定。

1.2 检测方法

采用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率2～5MHz，按照《产前超声检查指南（2012）》的要求对胎儿进行常规产前超声检查，如检测到右心房内收缩期返流血流信号及频谱，再采用节段分析法进行系统超声心动图检查和全面细致心外结构筛查，明确其病因，随诊观察其返流量及预后。

胎儿TR定性标准：心脏四腔心切面探及收缩期自三尖瓣瓣口返流向右心房的血流束，与心脏长轴平行或呈偏心性。目前尚无判断TR程度的金标准，本研究采用彩色多普勒血流显像（CDFI）与频谱多普勒（PW）两种方法相结合进行分度：①采用CDFI：轻度为返流束仅限于瓣尖达瓣环水平，小于30%右房面积；中度为返流束达右房前中部，约为30%～50%右房面积；重度为返流束达右房底壁，超过50%右房面积[1]。②采用PW：返流持续时间＜全收缩期，返流速度≤2m/s为轻度；返流持续时间为全收缩期，返流速度＞2m/s为中重度[2]。当两种方法分度有差异时，以PW分度为准。

1.3 分组及预后

按病因分非单纯性返流（心内、心外结构异常）组和单纯性返流组，分别观察各组返流量及其预后。

2.结果

113例中晚孕期胎儿TR：①返流量为轻度者85例，中度者20例，重度者8例。②非单纯性返流（心内、心外结构异常）组44例，其TR的病因、程度与预后随访情况见表1；单纯性TR者69例，其TR均为轻度，预后均较好。

3.讨论

TR是中晚孕期胎儿产前超声检查中常见的现象，其产生的原因迥异，本研究按病因将其分非单纯性返流（心内、心外结构异常）和单纯性返流，即病理性返流和生理性返流，而病理性返流又可分为原发性和继发性两种。

原发性TR产生的原因：三尖瓣自身发育障碍，直接造成其关闭不全发生返流，包括三尖瓣下移畸形、三尖瓣狭窄、完全性心内膜垫缺损及室间隔缺损等。当发现胎儿存在TR时，在排除大的心脏畸形后一定要注意筛查是否存在室间隔的缺损。因三尖瓣隔瓣部分组织是由室间隔膜部发育而来，故当三尖瓣发生返流时提示室间隔及三尖瓣隔瓣发育有可能存在异常。本研究7例单纯室间隔缺损致TR，生后均经新生儿心脏超声检查证实。

继发性TR产生的原因：①右室流出道梗阻或狭窄，因胎儿心脏具有独特的血液循环途径，为了避免右室流出道梗阻或狭窄造成的压力负荷过大，心脏被动的改变正常的循环途径，而出现房室瓣口返流[3]。包括肺动脉瓣狭窄或闭锁、法洛氏四联症、动脉导管提前收缩或早闭等。本研究3例肺动脉狭窄，其三尖瓣返流量与肺动脉的狭窄程度密切相关，与相关学者研究相符[4]。②右心代偿性增大，三尖瓣相对关闭不全，产生TR，包括主动脉狭窄、卵圆孔血流受限或早闭，左心发育不良综合征及永存左上腔静脉等，本研究2例永存左上腔静脉，冠状静脉窦明显增宽，影响下腔静脉引流入左心房，右心略增大，三尖瓣少量返流。③右心功能不全，胎儿水肿是由于右心功能不全使体循环静脉压力增高，胎儿-胎盘循环阻力明显增大，胎儿血氧含量减低，造成右室乳头肌血供缺乏导致TR[5]。④心律不齐，因不规律的心脏跳动，使三尖瓣瓣膜收缩期关闭不全，产生返流[6]，本研究3例胎儿心律不齐，TR均出现在心律不规则时，量少，心律失常得到纠正后，轻度返流消失，与相关报道相符[7]。⑤心脏容量负荷过重，如外周动静脉瘘（巨大胎盘血管瘤、骶尾部畸胎瘤，Galen静脉瘤）形成动静脉瘘使回心血量剧烈增加；静脉导管缺如，脐静脉直接汇入右心房，右心容量负荷加重致心功能不全；双胎输血综合征（TTTS）的受血胎儿因显著增多的血容量，导致充血性心衰、心室扩大，TR[8]。

表1. 44例非单纯性TR胎儿的具体畸形、返流程度及预后

单纯性TR（即生理性TR）产生的原因：胎儿期的血流动力学具有其独特性，即肺组织未膨胀，没有建立肺循环，动脉导管循环与卵圆孔循环成为维持右心系统循环重要依靠，而肺动脉压力轻度增高正是这两个循环得以持续存在的基础，故常发生胎儿生理性TR。胎儿出生后肺组织膨胀、随即建立了肺循环，肺动脉阻力减低，TR即可随之而消失[7,9]。本研究69例单纯性TR均为轻度返流，产前超声表现为局限于瓣尖的“火焰状”彩色血流信号，持续时间短暂，约占收缩期的1/3（见图1、图2）。产后复查TR消失，心脏未见明显异常。故此类型TR无临床意义，只需随访即可。

图1. 单纯性TR,四腔心切面CDFI显示轻度TR，返流束局限于瓣尖呈“火焰状”

图2. 单纯性TR（与图1为同一胎儿）,PW显示右房内测及TR血流频谱，速度为99.72cm/s, 持续时间短暂,约占收缩期的1/3

图3. 动脉导管早闭，三血管气管切面CDFI显示动脉导管内血流信号消失

图4. 动脉导管早闭（与图3为同一胎儿）,四腔心切面CDFI显示重度TR

图5. 动脉导管早闭（与图3为同一胎儿）,连续多普勒显示右房内测及TR血流频谱，速度为327.38cm/s，返流持续时间占据全收缩期

胎儿TR只是一种现象，并非疾病本身，其预后如何除与返流程度相关外，关键是与导致TR客观原因有关。本研究2例三尖瓣下移畸形于中孕期检查时均为中度偏心性返流，返流束起始点下移，随诊至晚孕期返流量均发展为重度，出生后即出现新生儿青紫，且症状逐渐加重。1例肺动脉闭锁合并三尖瓣狭窄，中孕期检查即显示为重度TR，于超声诊断一周后引产。2例胎儿水肿，均由中孕期筛查检出，胎儿心脏增大，TR持续加重，最终导致心衰胎死宫内。3例卵圆孔早闭、4例动脉导管提前收缩或早闭（图3～5）均发生在晚孕期，其中孕期筛查心脏结构均未见异常，晚孕期超声发现右心系统增大，中～重度TR，7例均在超声监测下密切随访，2例卵圆孔早闭和3例动脉导管提前收缩或早闭于37～39W行剖宫产，另2例足月顺产，出生后TR均减少，出生后1个月复查TR消失。3例心律不齐，轻度TR，生后心律规整，TR均不明显。2例TTTS均于中孕期筛查发现，供血儿因羊水过少呈“贴附儿”，脐动脉舒张期血流信号消失，1例受血儿中度TR，羊水过多，两周后孕妇自觉胎动消失，复查超声证实已胎死宫内；另1例受血儿重度TR，羊水过多，于超声诊断1周后引产。

中晚孕期胎儿TR与胎儿心内、心外结构异常存在一定的相关性，故发现胎儿TR（尤其是中度以上TR）时，需依次仔细检查三尖瓣结构有无异常，心内其他结构有无异常，是否有心律失常或其他心外异常因素，正确判断其发生的原因，对评估胎儿的预后、有效地指导临床咨询及决策具有重要的意义。在不能明确其产生的病因时，一定要告知孕妇及家属其可能发生的不良预后，建议定期超声复查。