便秘推拿联合穴位按摩治疗老年气虚血瘀证心力衰竭患者便秘效果

杨璐 衣欣 王晓宁 安俊清 姚燕 曹晓蒙 马丽娜

(北京市回民医院，北京 100054)

慢性心力衰竭是因血流动力学异常改变及神经内分泌系统激活导致的心脏泵血功能减弱，是一种能够诱发肺循环瘀血及体循环衰竭的临床综合征〔1〕。心力衰竭患者多需长时间卧床静养，但长时间的卧床将增加患者便秘的发生风险〔2〕。便秘是心力衰竭患者常见护理问题之一，若得不到及时且合理处理，可能会加重患者心脏负担，诱发心律失常等严重并发症，加重原有的心力衰竭症状，甚至导致患者猝死〔3，4〕。世界卫生组织在一项与便秘有关的三级治疗方案中提到，便秘的治疗可根据其分级情况制定合理方案，如一级患者可给予生活方式、膳食的调整，并适量摄入纤维素及水分；二级患者则应采用药物治疗，并推荐给予患者渗透性药物，必要时可给予促动力药；三级患者则需要给予刺激性泻药〔5〕。目前，我国多遵循三级治疗的原则。但值得注意的是，因老年患者胃肠道功能低下，又对治疗的开展抱有无痛苦、有效等期望，故多数患者在接受合理的三级治疗后仍未达到理想效果〔6〕。随着临床对中医治疗的重视，各类穴位按摩被认为可用于便秘的治疗，且研究证实其获得的治疗效果可观〔7〕。故可以尝试将其用于老年心力衰竭患者便秘的治疗，但目前与之相关的研究并不多见。本研究主要观察老年心力衰竭(气虚血瘀证)便秘患者经便秘推拿联合穴位按摩的治疗效果。

1 资料与方法

1.1纳入对象 在研究设计获得医院医学伦理委员会批准同意后，前瞻性选择北京市回民医院2017年3月至2019年3月收治的140例老年气虚血瘀证心力衰竭便秘患者作为研究对象。男78例，女62例；年龄60～85(平均72)岁；心力衰竭病程6个月至8年，平均(4.21±1.17)年；纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ级80例，Ⅲ级60例。将140例患者根据随机数字表法分为研究组和对照组，各70例。对照组男37例，女33例；年龄60～84(平均71)岁；心力衰竭病程6个月至8年，平均(4.45±1.32)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级39例，Ⅲ级31例。研究组男41例，女29例；年龄60～85(平均73)岁；心力衰竭病程6个月至8年，平均(4.52±1.33)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级41例，Ⅲ级29例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1心力衰竭 (1)西医诊断：符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》〔8〕中心力衰竭诊断标准。(2)中医诊断：符合《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》〔9〕中气虚血瘀证心力衰竭相关诊断标准：①主要症状：气短、心悸、胸部疼痛；②次要症状：唇甲青紫、面色晦暗；③舌脉：舌质有斑点或紫淡、瘀斑，脉结代或涩。

1.2.2便秘诊断标准 (1)西医诊断标准：全部患者符合罗马委员会功能性胃肠病中便秘的诊断标准〔10〕；(2)中医诊断标准：全部患者符合《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》〔11〕中气虚证便秘的诊断标准：①主要症状：排便次数少、排便困难、大便干结、排便时间长；次要症状：腹痛、腹胀、口舌干燥、神倦乏力、气短懒言；③舌脉：苔薄白、舌质淡、脉弱。

1.3入选标准 纳入标准：①符合上述慢性心力衰竭(气虚血瘀型)西医、中医诊断标准者；②符合上述便秘(气虚型)西医、中医诊断标准者；③全部患者及家属对研究知情同意。排除标准：①对便秘推拿及穴位按摩有禁忌者；②合并其他重要脏器衰竭者；③合并其他诸如血液、泌尿等系统严重疾病者；④精神障碍或心理疾病等无法很好配合研究者；⑤年龄<60岁者；⑥对研究用药有禁忌者。

1.4方法 患者入院后均接受基础心力衰竭治疗，同时给予对照组便秘推拿，研究组便秘推拿联合穴位按摩，干预时间为5 d。

1.4.1心力衰竭基础治疗 包括吸氧、β受体阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、螺内酯类，根据患者病情给予硝酸酯类药物、利尿剂、洋地黄制剂、血管扩张剂等。

1.4.2便秘推拿 为患者进行腹部推拿按摩，实施时间为每日早餐后60 min，1次/d，10 min/次。具体方法如下：指导患者将小便排空，取半卧位或仰卧位，弯曲双膝，腹部放松。右手掌轻放于腹壁，左手叠放在右手上，沿脐周顺时针环形掌揉，后沿结肠走行自升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向按揉，采用环形掌揉的方式自右下腹开始向上至横向至左腹按揉。脐周每次掌揉2～3 min，顺时针方向自右下腹按摩20～30圈。力度适中，以腹部下陷约1 cm为宜。

1.4.3穴位按摩 穴位按摩1次/d，在便秘推拿后进行，为15 min/次。具体方法如下：首先选择气海穴、关元穴及天枢穴。指导患者取仰卧位，放松身体，采用指压按摩的方法，对各个穴位进行按摩，以患者产生酸胀感为宜，每个穴位按摩时间为5 min。

1.5疗效评价指标 参照《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》中气虚证便秘的证候积分相关标准来评价疗效：主要及次要症状均以4级计分，主要症状0分代表无症状，2分代表轻度症状，4分代表中度症状，6分代表重度症状；次要症状：0分代表无症状，1分代表轻度症状，2分代表中度症状，3分代表重度症状。疗效指数=(治疗后证候积分-治疗前证候积分)/治疗前证候总积分×100%。①临床控制：患者排便间隔时间正常，大便性状正常，各症状基本消失，疗效指数≥90%；②显效：患者排便间隔时间基本正常或排便间隔时间在3 d内，其他症状基本消失，疗效指数在70%～89%；③有效：患者排便间隔时间较干预前缩短1 d，其他症状有好转，疗效指数30%～69%；④无效：患者各症状无好转或加重，疗效指数<30%。总有效例数=临床控制例数+显效例数+有效例数。

1.6观察指标 ①证候积分：统计并比较两组干预前、干预5 d后主要症状、次要症状及总积分变化情况；②便秘改善情况：分别于干预前、干预5 d后，使用Wexner便秘评分表评价患者便秘情况〔12〕：该评分表包括8个条目，共38种情况，各条目分值为0～4分，总分为32分，分值越高代表患者便秘程度越严重。③不良反应：干预期间，患者不良反应如呕吐、腹泻等发生情况。

1.7统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行t检验、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 研究组治疗效果明显优于对照组，且总有效率较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较〔n(%),n=70〕

2.2两组证候积分比较 干预5 d后，两组主证、次证、总证候积分均较干预前明显降低，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后证候积分比较分)

与本组干预前比较:1)P<0.05

2.3两组Wexner便秘评分比较 干预前，对照组、研究组Wexner评分分别为(16.04±5.21)分、(16.42±4.55)分，组间比较差异无统计学意义(t=0.460，P=0.647)；干预5 d后，对照组、研究组Wexner评分均较干预前明显降低，分别为(11.03±3.23)分、(6.21±2.74)分，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(t=9.521，P<0.001)。

2.4两组不良反应比较 患者干预期间均无不良反应发生。

3 讨 论

心力衰竭一旦急性起病，则需要绝对卧床休息，部分病情相对稳定的患者虽可以不要求绝对卧床休息，但也需要减少活动量。患者活动量减少，特别是老年患者，因为其胃肠功能相对较弱，在活动量减少后，其肠道蠕动速度也随之减缓，加之排便环境与排便体位的变化，将增加患者卧床休息期间便秘的发生风险。便秘一旦发生，患者排便难度增加，在大便时常常需要用力排便，此时会增加患者腹压，心脏负担进一步加重，对其心肺功能均有不良影响；此外，排便的不顺畅感也会对患者的情绪产生影响，增加其急躁、焦虑等负性情绪体验，进一步加重原发病病情，影响治疗的顺利开展，增加死亡风险〔13〕。可见，尽早给予老年心力衰竭便秘患者合理治疗的积极意义。既往临床在便秘的治疗方面仍主要参照三级治疗原则，并在此基础上给予饮食指导、运动帮助，但这些常规西医治疗及护理方式用于老年人群效果并不十分理想，故还应在此基础上结合其他有效的治疗方法〔14〕。祖国传统医学认为，大肠是便秘的病位，与肺、胃等脏器关系密切，寒热、凝结、气血阴阳亏虚、气滞等导致肠道功能异常是引起便秘发生的主要病理病机，若阴寒积滞，则为寒秘、冷秘；若胃肠道燥热内结在，灼伤津液损耗肠道津液，则肠道干涩明显，大便干燥，其属于热秘；其中冷秘、热秘均属实，气血阴阳不足导致的便秘则属虚〔15〕。老年心力衰竭患者便秘多为气虚型便秘，治疗应以驱邪扶正、补中益气为主要原则。本研究结果显示便秘推拿联合穴位按摩治疗老年心力衰竭(气虚血瘀证)患者便秘安全有效。其原因可能与以下几点有关：①便秘推拿对患者进行腹部按摩，按摩产生的机械性刺激利于增加腹部血液循环，促进肠黏膜神经传导反射提高，利于增强消化液的分泌能力，粪便与气体在肠道内运行情况改善，肠道功能随之改善，增加肠蠕动后，患者排便次数增加，便秘症状缓解；②穴位按摩根据患者病情在特定的穴位上，使用手法进行按摩，调节机体的病理及生理状态，对便秘有很好的防治之效；③穴位按摩可扶正祛邪、导滞消积、健脾和胃、疏经通络，按摩虽在体表操作，但作用可直达内脏，促肠蠕动，预防便秘；④穴位按摩主要选穴为气海穴、关元穴及天枢穴，按摩气海穴可减轻患者胀气情况，增加其食欲，起到利水通淋、调经止滞之效；关元穴有补益下焦、培元固本之功，可补肾虚、治小肠病，按摩该穴可刺激血液循环，促肠道蠕动；按摩天枢穴疏调肠腑、消食、理气行滞。诸穴同时按摩，可起到调理三焦、鼓舞膀胱、温补下元之效，从而达到改善便秘、促进排便的目的〔16～18〕。