小T型钢板治疗胫骨平台后柱骨折疗效观察

王海敏 诸葛天瑜 汤志刚 方向前

胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变[1]。在CT三维重建的基础上，可将胫骨平台分为内、外、后三柱[2]。发生车祸、高处坠落等高能量损伤时，如果膝关节于屈曲位受到股骨髁的撞击，易造成累及胫骨平台后柱的骨折。后柱骨折因位置较深，周围组织结构复杂，手术有一定难度。目前常采用内外侧锁定钢板的排钉技术固定后柱骨折或者不固定，这些方法存在一定的缺陷，后期膝关节骨性关节炎的发生率明显上升[3]。笔者在CT三维重建的基础上，准确全面地评估骨折类型及特点，使用小T型钢板固定胫骨平台后柱骨折，取得良好的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年9月至2016年6月在台州市博爱医院采用小T型钢板固定治疗的胫骨平台后柱骨折患者 45 例，男 27 例，女 18 例；年龄 23～66（35.4±7.2）岁；伤后至手术时间为 5～11（7.6±2.4）d；均为累及胫骨平台后柱骨折伴后柱骨折塌陷移位的新鲜骨折。

1.2 术前准备 术前常规行CT三维重建检查，患肢采用石膏托或下肢支具固定，并在术前使用活血消肿的中药、冰袋外敷促进局部肿胀消退，待局部肿胀消退、皮肤条件好转后行手术处理。

1.3 手术方法 患者麻醉后取漂浮体位，单纯胫骨平台后内侧髁骨折或后侧双髁骨折行后内侧倒“L”型入路。切口起自腘窝中点，与腘窝皮纹平行向内至腘窝内侧缘，后沿腓肠肌内侧头走行向下延伸，沿腓肠肌内侧头、比目鱼肌内侧缘钝性分离至胫骨近端内侧骨嵴及膝关节关节囊处。将腓肠肌内侧头、比目鱼肌、腘窝后方的血管神经一起向外侧拉开，清晰地暴露胫骨平台后内侧劈裂骨块。若同时合并后外侧塌陷骨块，可适当增加切口长度及术中适当屈曲膝关节——以清晰暴露后外侧骨块。将塌陷的关节面用顶棒或植骨器抬起，于骨缺损处用髂骨填充，复位骨折端，用克氏针临时固定。经透视关节面平整后用小T型钢板固定。切口处放置负压引流管。单纯后外侧髁骨折采用膝关节外侧纵型入路。切口起自股骨外髁，纵行向下，经过腓骨小头后缘、股二头肌后缘与腓肠肌间隙入路（近期3例均采用）。游离腓总神经并保护，钝性分离直达后外侧关节囊，将腓肠肌拉向内侧，注意保护膝下外侧动脉，将患肢轻度屈曲利于暴露术野。在切开关节囊后直视可见骨折端情况，常见骨折块后移伴关节面塌陷，将塌陷的关节面用顶棒或植骨器抬起，于骨缺损处用髂骨填充，复位骨折端，用克氏针临时固定。经透视关节面平整后用小T型钢板固定。切口处放置负压引流管。

1.4 术后处理 术后常规使用一代头孢类抗生素预防感染，并常规使用低分子肝素钙（钠）抗凝处理预防下肢深静脉血栓形成。术后24～48h内拔除引流管。术后第3天开始主动及被动功能锻炼，1周后拄双拐下地，但患肢不可负重，并根据术后X线复查与骨折愈合情况告知患者开始逐渐负重，到完全负重行走为止。术后6个月采用美国特种外科医院（HSS）评分系统进行评分，总分100分，临床疗效：优＞85分，良70～84分，中60～69分，差＜59分。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间 1～18（14±2.4）个月。均无内固定物松动或断裂、腓总神经损伤、深静脉血栓形成。术后伤口均一期愈合，（14±1）d拆线。临床疗效：优40例，良4例，中1例，优良率为97.8%。典型病例手术前后影像学资料见图1-2。

3 讨论

3.1 胫骨平台后侧骨折受伤原理及分型 胫骨平台骨折是常见的膝关节骨折，约占全身骨折的1%，暴力及高能量的损伤常致胫骨平台关节面的压缩、塌陷或劈裂[4]。胫骨平台后侧骨折是由于膝关节处于半屈曲位或屈曲位时遭受纵向垂直、内外翻及旋转的应力，使胫骨后侧平台受到股骨髁撞击所致。由外力作用的方向及受伤时患者姿势的不同，骨折可以为后外侧劈裂塌陷[5]、后内侧劈裂塌陷或两者同时劈裂塌陷，或可伴有不同程度的关节面压缩塌陷。高能量的暴力可使胫骨相对于股骨向前移位，可造成膝关节前交叉韧带、半月板的损伤，甚至可引起腘窝内血管神经不同程度的损伤。虽然胫骨后侧平台骨折在胫骨平台骨折中相对少见，但治疗过程比其他常见胫骨平台骨折更加复杂，因此，治疗后侧胫骨平台骨折一直是创伤骨科的难题之一，处理不当将会影响膝关节功能，甚至造成创伤性关节炎。本文所指单纯胫骨后侧平台骨折即为罗从风等[2]胫骨平台CT水平面三柱分型中的后柱骨折。

3.2 胫骨平台的手术指征及入路的选择 万连平等[6]把胫骨平台骨折塌陷＞3mm、移位＞5mm、平台倾斜＞5°，具备其中之一者作为手术指征。Lachiewicz等[7]指出胫骨平台骨折复位满意的三大要素：（1）关节面达到解剖复位[8]；（2）坚强的内固定；（3）塌陷骨折复位后的植骨。传统的前内侧、前外侧手术入路及钢板固定无法满意复位胫骨平台后侧骨折塌陷，且由于胫骨近端内侧鹅足诸肌的存在，致使平台内侧骨折块存在向后向上的应力，极大可能造成骨折内固定失败。本研究采用后方入路支撑钢板直接复位固定胫骨平台后侧的骨折块，有利于术后平台后方的生物力学稳定性，并简化了复位的过程，故后侧柱骨折由后侧入路使复位变得更直观，术后效果满意[9]。与传统的膝关节后侧手术入路相比，如膝关节后侧正中大“S”入路、后外侧、后内侧“S”入路等，本组手术入路在继承原有的入路上进行改良。如同时伴有胫骨平台内侧骨折并塌陷移位，笔者未切断腓肠肌内侧头，而从腓肠肌内侧头自起点处剥离；采用肌间隙入路，从内侧腓肠肌内侧缘潜行剥离，完全暴露后内侧平台；术中视野好，能较清晰暴露骨折的冠状面结构，不必显露腘窝内重要血管神经，减少胫后血管神经损伤概率；术后膝关节后侧软组织粘连少，骨折相关的并发症较少。如胫骨平台外后侧骨折伴塌陷移位，术中切口起自股骨外髁，纵行向下，经过腓骨小头后缘，股二头肌后缘与腓肠肌间隙入路，保护腓总神经，钝性分离后外侧平台，将腓肠肌拉向内侧，术中视野好，能清晰地暴露胫前动脉及平台后侧骨折块，减少血管损伤概率。

图1 患者，男，44岁。车祸伤，胫骨外后侧平台骨折，行小T型钢板治疗（a：术前右膝侧位X线片；b：术前右膝正位X线片；c-d：术前右膝横断位CT提示胫骨平台外后侧骨折；e-f：术后复查右膝正侧位X线片）

图2 患者，女，47岁。摔伤，胫骨平台后侧内外髁骨折，行小T型钢板治疗（a：术前左膝正位X线片；b-d：术前左膝重建CT片；e-f：术后复查左膝正侧位X线片）

3.3 小T型钢板的优点 由于胫骨平台后侧解剖结构的不规则，目前临床上尚无完全符合其解剖轮廓的解剖钢板可用，多数胫骨平台骨折常根据情况选用前内侧、前外侧、前正中入路进行手术[10]。另外从侧方置入内固定物固定后侧骨折块很困难，而有些采用螺钉固定，但螺钉常常不能垂直骨折线，无法发挥加压固定作用致使骨折块固定欠牢固。还有些采用管型钢板或者重建钢板，但这些钢板面积小，无法符合胫骨平台后侧髁的形态，对于骨折端的加压固定的牢固性相对较差。只要胫骨平台骨折累及后柱并伴有后柱骨折块塌陷移位均可选择小T型钢板固定，小T型钢板的外形基本符合胫骨平台后侧的解剖形态，术中无需塑形或简单塑形即能与骨皮质紧密贴合，操作简便。T型钢板远端为横向排钉系列，各个螺钉可多角度拧入进行多平面的立体固定，T型钢板头部为横向结构，面积较直型钢板大，可同时兼顾胫骨平台后侧内外髁，该钢板还能起到支撑及加压的双重作用。小T型钢板固定治疗符合生物力学原理，可抵抗股骨髁向下方的应力和腘肌腱牵拉应力，恢复胫骨平台正常的解剖结构，从而保持膝关节的稳定。患者骨折部位稳定固定后，其膝关节可进行早期功能锻炼，加速了局部的血液循环，促进骨折局部血肿的吸收，能减少创伤手术后局部组织渗出的机化和粘连，减少了膝关节僵硬、周边肌肉萎缩、关节内软骨营养不良和创伤性关节炎的发生，对骨折愈合、关节功能恢复起到了事半功倍的效果。因此，小T型钢板固定确切可靠，符合胫骨后侧平台骨折的生物力学原理，对于胫骨平台后侧塌陷骨折的治疗，该疗法具有明显的优越性。

本文通过对45例单纯胫骨平台后柱骨折采用小T型钢板固定治疗，取得较满意的临床效果，证实小T型钢板是治疗胫骨平台后柱骨折的一种较好的固定选择方式，且手术方式较为简单，值得在各级医院推广应用。