普通型新型冠状病毒肺炎CT特征与患者预后关系研究

冷哲枫 戴威 徐晓婷 陈鑫淼 林洁 何家维 戴元荣

2019年12月，我国武汉市暴发新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。多数 COVID-19患者临床表现为发热、干咳和乏力，部分重症患者病情进展迅速，短期内可出现进展性呼吸困难及多器官功能衰竭，病死率约为2.3%[1]。目前尚无批准用于治疗或预防COVID-19的疫苗或药物，仅以对症支持治疗为主，故早期识别有向重症发展趋势的患者尤为重要。本研究回顾性分析61例COVID-19患者的胸部CT检查图像，对病灶进行CT定量评分，比较其在普通型患者与重型患者间的差异，旨在通过CT评估疾病的严重程度，使临床医师能更准确地预测COVID-19患者临床转归，从而改善预后。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2020年2月在本院经新型冠状病毒（severe acute respiraory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）核酸检测阳性的患者61例，其中男37例，女24例；年龄 20～77（49.43±1.70）岁。所有患者的临床诊断参照COVID-19诊疗方案（试行第七版）中普通型COVID-19的诊断标准。排除入院时血气分析已诊断为重型COVID-19的患者。分组情况：61例普通型COVID-19患者中有5例在治疗过程中血气分析提示氧合指数＜300mmHg，符合COVID-19诊疗方案（试行第七版）中重型COVID-19的诊断标准，将其归为重型组；余56例归为普通型组。

1.2 检查方法 61例患者均行胸部CT检查，共获得61例次胸部CT检查图像。由影像科医生使用东芝Aquilion 64排螺旋CT机对所有患者从肺尖至肺底进行胸部薄层扫描，层厚为1.0mm，扫描时间为5～6s，并进行CT定量评分。

1.3 COVID-19病变CT定量评分的方法及步骤 本研究参照谢浩峰等[2]结合Chou等[3]对肺部渗出性病变的密度评估方法和Casarini等[4]对肺结核患者肺部病变面积的评分方法，对COVID-19病变进行如下步骤评分。

1.3.1 范围评分（grading of range，Gr） 将全肺分为上、中、下三部分，上部为气管隆突上方区域，中部为隆突和下肺静脉之间区域，下部则为下肺静脉下方区域，两肺共6个区域。每个区域COVID-19病变的范围评级分为5级，每级对应相应Gr。0级，Gr=0分，无病变肺组织；1级，Gr=1分，病变范围＜25%该区域总面积；2级，Gr=2分，50%该区域总面积＞病变范围≥25%该区域总面积；3级，Gr=3分，75%该区域总面积＞病变范围≥50%该区域总面积；4级，Gr=4分，病变范围≥75%该区域总面积。根据实际需要，各区域Gr可酌情增减0.5分。sumGr是6个区域Gr之和。

1.3.2 密度评分（grading of density，Gd） 在温州医科大学附属第二医院影像系统中调取并分析对应病例的CT图像，测量上述6个区域内无病变肺组织的CT值并取其均值，再分别测量上述6个区域内各处COVID-19病灶的CT值并取其均值。同一区域病灶与正常肺组织CT值差值为Δ，该区域Gd=Δ/100。sumGd为6个区域Gd之和。

1.3.3 综合评分（grading of synthesis，Gsyn） 结合每个区域的Gr和Gd，以两者乘积Gsyn作为综合评分。sumGsyn为6个区域Gsyn之和。示例见图1。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT特征分析 61例患者中，影像学表现为单侧病变的11例（18.0%），双侧病变的50例（82.0%）。5例重型患者影像学均表现为双侧病变（100.0%）；56例普通型患者中，影像学表现为单侧病变的10例（17.9%），双侧病变的46例（82.1%）。CT形态学以两肺外周带贴胸膜片状磨玻璃影为表现的56例（91.8%），以条索为表现的11例（18.0%），以实变和结节为表现的患者各2例（3.3%），未见胸腔积液，见表1。普通型COVID-19患者CT典型表现见图2。

表1 COVID-19患者影像形态学分析（例）

图2 普通型COVID-19患者CT典型表现（a：磨玻璃影；b：实变；c：条索；d：结节）

2.2 普通型组和重型组患者sumGr、sumGd和sumGsyn比较 重型组患者sumGr、sumGd和sumGsyn均高于普通型组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 普通型和重型患者sumGr、sumGd和sumGsyn比较（分）

2.3 61例患者左肺和右肺sumGr和sumGd比较 61例患者左肺和右肺sumGr和sumGd比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 61例患者左肺和右肺sumGr和sumGd比较（分）

3 讨论

COVID-19是一种急性感染性肺炎，其病原体是一种此前从未在人类中发现的SARS-CoV-2，是与人类严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）相关的β冠状病毒的独特分枝[5]。在近期的一项138例样本研究中，COVID-19最常见的症状为发热（98.6%）、咳嗽（59.4%）和乏力（69.6%）[5]。目前诊断COVID-19主要通过临床表现、影像学检查、血常规及病原学核酸检测。笔者在工作中发现部分患者缺乏典型临床表现，仅表现为轻微上呼吸道卡他症状，甚至出现无症状感染者。在近期的一项41例样本研究中，37%的患者未见明显淋巴细胞减少，75%的患者白细胞总数正常；也有患者具有相应的症状和影像学表现，但多次咽拭子核酸检测才显示阳性[6]。以上结果显示COVID-19常常表现不典型，核酸检测阳性率不高，从而容易漏诊，不仅使患者不能得到及时治疗，并可能成为潜在传染源。因此探讨诊断COVID-19的敏感检查方法在临床上尤为重要。

胸部CT检查是诊断COVID-19必不可少的检查手段，并可在诊疗过程中多次复查用于评估病情转归情况，具有无创、结果较为直观等优点。胸部高分辨率CT为常规CT的补充检查手段，通过调整成像时的一些参数以最大化提高病灶的分辨率，适用于肺部弥漫性病变的诊断。为了能够及时发现早期淡薄的磨玻璃样阴影，建议对疑似COVID-19患者行胸部高分辨率CT检查。Pan等[7]通过对轻型和普通型COVID-19患者各个肺叶分别进行Gr，笔者认为这样的分区方式更符合肺脏的解剖结构，对于病灶范围的大小估算更为精确。但肺叶的区分需要医师更为熟练地掌握断层解剖知识，且部分非薄层CT检查对于叶间裂的显示不明显，进行评分较为费时；且仅以范围或密度作为单一因素作为评分标准，可能误判COVID-19的实际严重程度。如患者以局限性实变或高密度结节为主要影像学表现，仅通过Gd则易高估严重程度；相反，多数重型患者以双肺弥漫性低密度磨玻璃影为主要表现，通过Gd则易低估。同理，部分患者进展为重型时表现为原磨玻璃病灶密度增大，呈实变状，此时仅通过Gr则难以界定患者病情进展与否。综合范围和密度的定量分析COVID-19的影像学表现可以更加精准判断病情，同时预测疾病的发展趋势。

本研究通过胸部高分辨率CT对所有COVID-19患者病灶进行形态学观察，通过范围、密度和综合评分的定量分析法对5例病程中出现氧合指数＜300mmHg，发展为重型COVID-19的患者与56例未转变为重型的普通型COVID-19患者进行对比分析，结果发现，COVID-19的影像学表现类似于SARS和MERS[8]，绝大多数患者均表现为双侧肺部病变，以肺部磨玻璃影为主要特征，双肺多发病灶，单发少见，多位于肺外周或胸膜下；病灶多呈小叶性、楔形或扇形，也可呈斑片状或类圆形；病灶密度不均，淡薄的磨玻璃样阴影多见；磨玻璃样阴影内可见支气管血管束增粗，或伴有局部小叶间隔网格状增厚；有部分患者胸部CT检查可见条索影，但经过治疗后病灶消失，这提示COVID-19患者的影像学可有类陈旧性病灶的表现，需注意鉴别。通过定量分析发现，所有患者左肺和右肺sumGr和sumGd比较差异均无统计学意义，这与COVID-19多累及两肺的特点一致；重型患者sumGr、sumGd和sumGsyn均高于普通型患者，差异均有统计学意义。因此，笔者建议，对普通型COVID-19患者应该仔细观察CT表现，在一般的定性分析后，应进行定量分析，以便及时发现有发展为重型可能的患者，及早予以给氧、抗病毒等治疗，并密切监测呼吸频率、指氧饱和度和氧合指数。

综上所述，COVID-19患者CT表现多样性，其典型改变为两肺外周带贴胸膜片状磨玻璃影，部分合并密度稍高斑片影。采用“范围×密度”的定量评分分析患者首次胸部CT表现有利于及时发现可能发展为重型的患者，从而及时干预，改变预后。但本研究重型患者较少，尚需进一步观察。