伴不同程度焦虑的抑郁障碍患者睡眠质量与特征分析

汤叶舟，史一凡，黄雨欣，赵雅娟，符 浩，黄 佳，王 勇

上海交通大学医学院附属精神卫生中心心境障碍科，上海 200030

抑郁障碍（depressive disorder）是一种常见而严重的精神障碍，致残率高居全球致残性疾病的第5位[1]。睡眠障碍是抑郁障碍的常见症状之一。研究[2]发现，伴有睡眠障碍可导致抑郁障碍临床治疗效果下降、社会功能恢复不良，以及自杀风险增加。研究表明，在不同人群中，睡眠质量指标与抑郁核心症状之间呈显著相关性[3]，睡眠障碍是抑郁障碍的重要预测因素之一[4]。抑郁障碍患者常常伴发焦虑症状[5]，后者同样与睡眠障碍密切相关[6-7]，这使得三者之间的关系变得错综复杂。研究[8]显示，抑郁障碍患者合并焦虑症状时，其睡眠障碍发生率更高，抑郁症状更为顽固，导致自杀风险增加及临床预后不良。队列研究[9]发现，已经缓解的抑郁障碍患者中，仍伴有睡眠问题的患者生活质量更差、焦虑程度更高，提示焦虑和睡眠问题可能影响抑郁障碍患者临床预后和社会功能的康复。在抑郁障碍患者中，焦虑和睡眠障碍之间可能存在交互作用，从而对抑郁障碍患者的临床症状严重程度、疗效及预后均可能会产生重要的影响。因此，进一步分析焦虑程度、抑郁程度和睡眠质量之间的关系，有助于抑郁障碍的优化治疗，改善患者的生活质量和预后。

本研究以抑郁障碍患者为对象，比较伴不同程度焦虑患者的睡眠质量和特征，探讨睡眠障碍与焦虑程度、抑郁状况之间的相关性，以期进一步探索睡眠障碍在抑郁障碍病程中的作用，为制定针对性的临床干预措施提供证据和支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月—12月在上海交通大学医学院附属精神卫生中心门诊就诊或住院的95例患者为研究对象。入选患者为既往被诊断为抑郁障碍而当前处于缓解期者，或新诊断为抑郁障碍者。纳入标准：①符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10版）》（International Classification of Diseases，10th edition；ICD-10）抑郁发作或复发性抑郁障碍诊断标准。②年龄为18～65岁。③ 初中及以上文化程度。排除标准：①严重躯体疾病患者。② 妊娠期女性。③既往有躁狂/轻躁狂发作病史患者。④ 其他。研究获医院伦理委员会批准，所有研究对象自愿入组，知晓研究相关内容并签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

本研究为横断面研究，采用方便入组的方式。研究者为上海交通大学医学院附属精神卫生中心在职且具有主治医师资质的精神科医师，评估员为接受一致性培训的精神病与精神卫生学硕士研究生。本研究采用自制问卷收集患者的年龄、性别等一般信息；采用汉密尔顿抑郁量表-17（Hamilton Depression Scale，HAMD-17）评估患者的抑郁程度；采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评估患者的焦虑程度；采用匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index Scale，PSQI）评定患者的睡眠质量。

研究的组别划分：无焦虑组（HAMA得分为0～6分）、焦虑倾向组（HAMA得分为7～13分）、焦虑组（HAMA 得分≥14分）[10]。HAMD-17由10项5级评分题目和7项3级评分题目组成，HAMD-17得分 ＜ 7 分为正常，7～16 分为可能存在抑郁，17～23分为存在抑郁，≥24 分为重度抑郁[11]。PSQI的18个条目按照0～3进行4级计分，共7个维度：①主观睡眠质量：分为“很差”“较差”“较好”“很好”4种程度。②睡眠潜伏期：包括入睡时间和入睡困难次数。③睡眠时间：患者的实际睡眠时间。④睡眠效率：实际睡眠时间占患者床上时间的百分比。⑤睡眠障碍：各种影响睡眠情况的发生频率。⑥催眠药：使用催眠药的频率。⑦日间行为障碍：日间困倦或精力不足的发生频率[12]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，定性资料采用频数（百分比）[n （%） ]表示，定量资料以x—±s表示。采用K-S检验对数据的正态性进行分析，符合正态分布则采用单因素方差分析（one-way ANOVA）比较组间差异。采用Spearman相关分析进行变量间相关性的检验。采用多元线性回归分析睡眠质量、焦虑及抑郁程度之间的关系。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的基本情况比较

纳入的研究对象共95例，其中男性35例，女性60例；门诊患者75例，住院患者20例；首发抑郁65例，复发抑郁30例。年龄18～65岁，平均年龄（37.5±1.5）岁，受教育年限6～18年，平均受教育年限（13.6±0.3）年。所有研究对象均完成HAMD-17和HAMA评定。依据分组标准，分为无焦虑组35例、焦虑倾向组30例、焦虑组30例。3组患者的用药情况差异无统计学意义；3组患者的HAMD-17得分和HAMA得分比较，差异均具有统计学意义（表1）。

表1 3组抑郁障碍患者的基本资料（x—±s，N=95）Tab 1 Basic status of 3 groups of patients with depressive disorder (x—±s, N=95)

2.2 3组患者睡眠质量比较

3组患者的PSQI得分差异有统计学意义（F=25.51，均P=0.000）。患者在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药、日间功能障碍7个维度上比较，差异均有统计学意义（表2）。

表2 3组抑郁障碍患者的睡眠质量得分的比较（x—±s，N=95）Tab 2 Comparison of scores of sleep quality among 3 groups of patients with depressive disorder (x—±s, N=95)

2.3 3组患者睡眠质量与焦虑的偏相关分析

2.3.1 无焦虑组睡眠质量与焦虑的关系 控制HAMD-17得分后，无焦虑组患者的HAMA得分与PSQI得分无显著相关关系。在PSQI的维度上，HAMA的得分与睡眠效率（r=-0.42，P=0.013）、催眠药（r=0.38，P=0.028）有显著相关关系（表3）。

表3 无焦虑组患者睡眠质量和焦虑的偏相关分析（N=35）Tab 3 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety-free group (N=35)

Continued Tab

2.3.2 焦虑倾向组睡眠质量与焦虑的关系 焦虑倾向组患者的HAMA得分与PSQI得分的差异无显著相关关系。在PSQI的维度上，HAMA的得分与睡眠时间（r=-0.43，P=0.021）有显著相关关系（表4）。

表4 焦虑倾向组睡眠质量与焦虑的偏相关分析（N=30）Tab 4 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety-prone group (N=30)

2.3.3 焦虑组睡眠质量与焦虑的关系 焦虑组患者的HAMA得分与PSQI得分无显著相关关系；在PSQI的维度上，HAMA的得分与睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药、日间功能这7个维度无显著相关关系（表5）。

表5 焦虑组睡眠质量和焦虑的偏相关分析（N=30）Tab 5 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety group (N=30)

2.4 3组患者抑郁与睡眠质量、焦虑的回归分析

以HAMD-17得分为因变量，以PSQI得分和HAMA得分为自变量，控制年龄、性别因素，进行回归分析。结果显示：在控制HAMA得分后， PSQI得分仍是HAMD-17得分的独立危险因素，两者对HAMD-17得分变异的可解释率为59%（表6）。

分别以PSQI的7个维度和HAMA得分为自变量，HAMD-17得分为因变量，校正年龄、性别后，进行多元逐步回归分析。结果显示：在控制HAMA得分后，睡眠时间、入睡时间、催眠药的使用以及日间功能依然是HAMD-17得分的独立危险因素，整体上对HAMD-17得分变异的解释率为68%（表6）。

表6 抑郁障碍患者HAMD-17得分影响因素的多元线性回归分析（N=95）Tab 6 Multiple linear regression analysis of factors of patients′ HAMD-17 (N=95)

3 讨论

本研究表明，HAMD得分越高的患者，其PSQI得分也越高，与国外相关研究[13-14]结果接近，提示睡眠障碍是抑郁障碍患者中常见的临床问题。随着焦虑程度增加，患者HAMD-17和PSQI得分均呈增加趋势，与多项研究结果一致[15]，提示抑郁障碍患者中，共病焦虑的情况可能会增加其临床治疗的难度[16]。研究显示在抑郁障碍患者中，焦虑或睡眠障碍的情况将会导致其工作能力和生活质量下降[17]，临床预后不良[18]。

偏回归分析结果表明，在控制HAMD-17得分后，不同程度焦虑水平患者，其HAMA得分与PSQI各维度指标的相关性强度不同。焦虑程度较轻的患者，焦虑程度与PSQI维度指标的相关性反而更强，提示焦虑程度较低的患者，其睡眠质量与焦虑程度的相关性更强；因此积极处理睡眠问题，对于较低程度焦虑症状的改善作用可能更大。Fan等[4]在队列研究中发现，睡眠障碍对抑郁症状有预测作用，早期评估和治疗睡眠障碍对于预防抑郁障碍有重要意义。在正常人群中也发现，改善睡眠质量，可有效缓解焦虑和抑郁症状[19]。在焦虑障碍早期，如果没有较好地解决睡眠问题，焦虑症状很难达到临床缓解；在治疗焦虑症状时，如果没有解决睡眠问题，往往预示临床结局不良[20]。这些研究提示，在抑郁障碍患者中，早期积极开展睡眠障碍的治疗，可能能够减少患者出现焦虑共病的风险，改善患者的预后。

多元线性回归分析结果表明，在控制HAMA得分和其他可能的混杂因素后，睡眠障碍仍是抑郁的独立危险因素。其中，睡眠时间、入睡时间、催眠药使用和日间功能状况均为HAMD-17得分的独立预测变量。多项研究[21-22]证实，睡眠障碍是抑郁障碍的独立危险因素，但共病焦虑时其作用变得复杂。研究[23]发现，在青少年人群中，存在焦虑症状的患者往往伴发失眠，但失眠与焦虑症状的发生没有显著相关性，而与抑郁障碍的发生显著相关。尽管多项研究[24-25]已经证实睡眠障碍在抑郁障碍中的重要性，但不同类型睡眠障碍对抑郁障碍的影响程度仍没有一致性的结论。有研究[26]发现，睡眠时间对抑郁和焦虑障碍的意义更为重要，与本研究结论一致。研究发现睡眠时间过短或过长均是抑郁障碍的危险因素[7]。睡眠障碍与抑郁和焦虑的关系还可能受到性别与疾病状态等的影响[27]，但目前结果仍不一致。睡眠障碍和抑郁障碍之间的关系还需要更深入的研究。

综上所述，在抑郁障碍患者中，睡眠质量的改变与焦虑程度存在一定相关性。焦虑程度较低的患者，睡眠障碍与焦虑程度相关性更为显著，提示对于这部分患者，早期进行睡眠障碍干预具有更重要的意义。不仅如此，睡眠障碍在抑郁障碍的发生和发展过程中可能起着综合性的作用，在整个抑郁障碍的治疗中，都需要引起临床工作者足够的重视。本研究亦存在局限性，如研究的样本量较小、为横断面研究、未设置健康对照组等。因此，后续研究将扩大样本量、设立健康对照组，进一步研究睡眠障碍和抑郁障碍的关系。