骨痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤

【摘 要】 骨痹为五体痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家如娄多峰、路志正、焦树德等论治筋痹的经验，结合临床实践，总结出筋痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案[辨证分为3候4型：邪实候（寒湿阻滞、湿热蕴结），正虚候（肝肾亏虚），痰瘀候（痰瘀气滞）]，临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 骨痹;骨关节炎;五体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

骨痹，病在骨，是以肢体关节沉重、僵硬、疼痛，甚则畸形强直、拘挛屈曲为主要表现的风湿病[1]。骨痹为五体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]，在临床上有着重要的意义。

骨痹之名始见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》提出骨痹多发生在冬季的发病观点，认识到“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”的传变规律。《黄帝内经》对骨痹临床表现有颇多记载，如《素问·逆调论篇》中描述骨痹为“人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗”。对于骨痹治疗，《素问·长刺节论篇》指出：“深者刺，无伤脉肉为故，其道大分小分，骨热病已止。”汉·华佗《中藏经》在“论骨痹”中记载骨痹表现为“三焦之气痞而不通……饮食不糟粕……不语……不充……不遂……不仁”。隋·巢元方《诸病源候论》中记载汗出入水亦可致骨痹。唐·孙思邈《千金翼方》描述骨痹症状为“手不能举，肿痛而逆”。之后王焘在《外台秘要》中描述的更为详细。两人在其著作中均提到“骨极”一名，其病因病机、临床表现与骨痹关系密切。金·张从正《儒门事亲》中记载了一个骨痹医案，其描述症状为“两胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜卧”。对骨痹的临床表现，历代医家均有不同的见解，但基本上还是以《黄帝内经》为基础加以发挥和补充。

西医学的骨关节炎、大骨节病、强直性脊柱炎、骨质疏松症、肋软骨炎等可出现骨痹表现。

1 骨痹的病因病机

骨痹的外因为感受六淫之邪，感邪的诱因多种多样，内因多为肝肾亏虛。

1.1 感受外邪 风寒湿热等邪侵袭，留滞骨节，发为骨痹;或感受湿热之邪，湿热互结，发为骨痹;热盛也可化火，或内生热毒，热毒腐蚀骨节，也发骨痹。如《素问·气穴论篇》曰：“积寒留舍，……内为骨痹。”《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，……内搏于骨，则为骨痹。”

1.2 肝肾亏虚 嗜欲不节，或禀赋不足，或年老肾衰，肾精不足，肝血不足，则不能滋荣筋骨，以致筋挛骨痛、肢节失用发为骨痹;肾气不足，邪气有余，亦发骨痹。如《素问·逆调论篇》曰：“太阳气衰，肾脂枯不长，……肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也，……病名曰骨痹。”《素问·四时逆从论篇》曰：“太阳有余病骨痹身重，不足病肾痹。”《中藏经》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”宋·张锐《鸡峰普济方》曰：“此由肾气素盛，恣欲太过，水竭脂枯，髓不满骨，……名曰骨痹。”明·马莳曰：“肾气衰则三气入骨，故名之曰骨痹。”

1.3 痰浊瘀血 外感湿邪，久而不去，聚湿生痰;或脾胃虚弱，痰湿内生;或因痹久血行迟缓，瘀血由生，痰瘀搏结，经络气血不得通畅，凝聚骨节而发为骨痹。元·刘宗厚言：“冷痰多成骨痹。”明·龚廷贤《寿世保元》曰：“瘀血湿痰，蓄于肢节之间，筋骨之会，空窍之所而作痛也。”清·林佩琴《类证治裁》曰：“诸痹……气血凝涩，久而成痹……故在骨则重而不举。”

综上所述，骨痹发病有外因和内因，多因感受外邪、肝肾亏虚和痰浊瘀血而发病，但总不外“虚、邪、瘀”三类[5]。即虚为肝肾亏虚，邪为外邪侵袭，瘀为瘀血痰浊。骨痹的病位主要在骨，可涉及筋肉、关节，与肾肝脾等脏腑关系密切。其基本病机为经脉气血闭阻，筋骨失养;病理特点是骨节腐蚀，筋骨挛缩。他病引起者，病位初起多在肢体、筋骨、关节，病久日深，则侵及肝肾。病有虚实，实多为寒、湿、热、痰浊、瘀血等;虚多为肝肾亏虚。因筋骨相连，故骨痹与筋痹有时可以同见[6]。肾主骨，骨痹不已，复感外邪，内舍于肾，可发为肾痹[7]。

2 诊断要点

本病以肢体关节沉重、僵硬、疼痛、屈伸或转动不利，甚则畸形强直、拘挛屈曲、活动不利，关节肿胀，或肢体酸胀沉重或麻木为诊断要点。

3 骨痹的辨证论治

本病辨证主要辨寒热和虚实：寒证表现为肢体关节冷痛，得热则舒;热证表现为肢体关节红肿热痛，得凉则舒。实证多表现为肢体骨节疼痛剧烈，屈伸不利;虚证多表现为肢体酸胀、麻木、隐痛，甚则畸形。骨痹的治疗邪实候以祛邪为主，正虚候以扶正补肾为主，痰瘀候以化瘀祛痰为主。祛邪常用散寒除湿清热等法，扶正常用滋补肝肾等法。另外，在整个治疗过程中，要注意补肾固本[1]。无论虚实均可运用针刺、推拿等综合疗法。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候4型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒湿痹阻证 脊柱或四肢关节肿痛，疼痛固定，痛如刀割，畏风寒或阴雨天加重，肢体酸胀沉重，屈伸不利，昼轻夜重，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧。以肢体关节肿痛，疼痛固定，畏风寒或阴雨天加重为本证辨证要点。

分析：此证多为感受寒湿所致。寒性凝滞收引，经脉气血为邪所闭，故脊柱或四肢关节疼痛，固定不移，痛如刀割，屈伸不利;湿性黏滞，故肢体酸胀沉重;夜为阴，寒湿均为阴邪，同气相求，故畏风寒或阴雨天加重，昼轻夜重;舌质淡红，苔薄白，脉弦紧为寒湿痹阻之象。

治法：温经祛寒，除湿通络。

方药：薏苡仁汤（《奇效良方》）加减。方中制川乌、桂枝、麻黄温经散寒;防风、羌活、独活祛风湿，通经络;当归、川芎、川牛膝养血活血通络。全方共奏散寒除湿、蠲痹通络之功。若关节肿胀或有积液者，加茯苓、泽泻、车前草;上肢痛甚者，加桑枝、姜黄;下肢痛甚者，加松节、钻地风;服药后有咽干、咽痛者，加麦冬、生地黄、玄参。

若骨髓疼痛，至夜转甚，宜抵圣散（《圣济总录》）。

3.1.2 湿热蕴结证 肢体关节红肿热痛、沉重，关节屈伸不利，口舌黏腻，身热不扬，汗出心烦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。以肢体关节红肿热痛、沉重为本证辨证要点。

分析：本证多为外感湿热;或内有蕴热，复感外邪;或风寒湿郁而化热所致。湿热蕴结骨节筋脉，故肢体关节红肿热痛、沉重，关节屈伸不利;湿热内蕴，故身热不扬;湿热熏蒸，故汗出心烦，口苦黏腻;舌红，苔黄腻，脉滑数为湿热之象。

治法：清利湿热，通络消肿。

方药：四妙丸（《成方便读》）加减。方中苍术燥湿除痹;黄柏清下焦湿热;薏苡仁健脾利湿;川牛膝活血通经，通利关节;加菝葜、木瓜利湿消肿，通经活络。全方共奏清利湿热、通络消肿之功效。

若骨极，肾热病，则膀胱不通，大小便闭塞，颜焦枯黑，耳鸣虚热，治宜三黄汤（《备急千金要方》）;若骨痹实热，骨髓酸疼，宜生地黄煎（《太平圣惠方》）;若骨实极热，耳鸣，面色焦枯、隐曲，膀胱不通，牙齿脑髓苦痛，手足酸疼，大小便闭，治宜三黄丸（《三因极一病证方论》）或玄参汤（《严氏济生方》）。

3.2 正虚候 肝肾亏虚证：肢体关节僵硬、拘紧疼痛，足跟疼痛，腰膝酸软，骨蒸潮热，自汗或盗汗，舌尖红，苔白少津，脉沉细或细数。以肢体关节僵硬、拘紧疼痛，足跟疼痛，腰膝酸软为本证辨证要点。

分析：肝肾同源，肝主筋，肾主骨。肝肾亏虚，则筋骨失养，故肢体关节僵硬、拘紧疼痛，足跟疼痛;由于肾虚不能灌溉腰府督脉，故腰膝酸软;肝肾阴亏，阴虚生内热，故见骨蒸潮热，自汗或盗汗;舌尖红，苔白少津，脉沉细或细数为肝肾亏虚之象。

治法：滋肝补肾，养血通络。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方中桑寄生、杜仲、牛膝滋补肝肾;当归、白芍、川芎、地黄养血补血，活血通络;独活、秦艽、细辛、桂枝、防风祛风湿，通经络;人参、茯苓、甘草补气扶正。全方共奏滋补肝肾、养血通络之功。

若骨痹，肢节酸疼，脚胫无力，两耳虚鸣，宜附子丸（《太平圣惠方》）;此外，地黄丸（《太平圣惠方》）亦治骨痹，宜服强骨髓，令人充健。若肾虚骨痹，面色痿黑，足冷耳鸣，四肢羸瘦，脚膝缓弱，小便滑数，宜补肾熟干地黄丸（《圣济总录》）;若肾虚骨痹，肌体羸瘦，腰脚酸痛，饮食无味，小便滑数，宜石斛丸（《圣济总录》）;若肾虚极，面肿垢黑，脊痛不能久立，气衰发落齿槁，腰脊痛，甚则喜唾，宜鹿角丸（《严氏济生方》）。

3.3 痰瘀候 痰瘀互结证：肢体关节疼痛迁延日久，痛如锥刺，固定不移，关节强直或变形，关节屈伸或转动不利，关节肿胀，肢体顽麻，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉沉细或涩。以肢体关节疼痛迁延日久，痛如锥刺，关节肿胀，肢体顽麻为本证辨证要点。

分析：痰瘀互结，凝聚关节，故见肢体关节疼痛迁延日久，痛如錐刺，固定不移;痰瘀深入骨骱，故见关节强直或变形，关节屈伸或转动不利;痰瘀阻于肌肤，故见关节肿胀，肢体顽麻;舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉沉细或涩为痰瘀互结之象。

治法：化瘀祛痰，活血通络。

方药：当归没药丸（《妇人大全良方》）合指迷茯苓丸（《证治准绳》加减。方中制乳香、制没药、桃仁、红花活血化瘀;半夏、芥子化痰散结;当归活血补血，配合川芎、枳壳、桂枝理气通络。全方共奏化瘀祛痰、活血通络之功。

4 病案举例

患者，女，57岁，1992年6月26日初诊。以腰痛3年，加重2个月为主诉。患者1989年不明原因出现腰时冷痛酸困，得热舒，旬日减。2个月前在锻炼身体时，突然听到腰部轻微响声随见腰酸困痛，腰部如折，双股肌肉困痛（下肢不麻木），经治月余无效。现腰痛连及双胯，局部酸困凉痛，如折如挫，卧则舒，行立则甚。舌质淡暗，苔心稍黄燥，脉弦。直腿抬高试验弱阳性。X线片示腰椎骨质增生，余不明显。西医诊断：腰椎骨关节炎。中医诊断：骨痹（肝肾亏虚，气滞血瘀）。治宜滋补肝肾，理气活血。处方：熟地黄30 g、桑寄生30 g、独活30 g、木瓜15 g、香附30 g、小茴香3 g、甘草6 g。3剂，水煎服。

1992年6月29日二诊，患者首服腰痛减，3剂痛若失。加千年健20 g，6剂继服。

1992年10月7日三诊，药完病除。随访3个月，未发作。

按语：本案西医诊断为腰椎骨关节炎，中医属骨痹，为正虚候肝肾亏虚证，兼有气滞血瘀。本案患者57岁，且素有腰痛，“悠悠戚戚，屡发不已”，故正虚以肝肾亏虚为主，局部闪扭所伤，腰痛如折，故局部兼有气滞血瘀。因而治疗以滋补肝肾为主，兼以理气活血。方中桑寄生、熟地黄滋补肝肾;香附、小茴香调气理血止痛;独活、木瓜通络和络、柔筋止痛，又可祛外邪。总之，本方滋补肝肾为主扶正补虚（肝肾亏虚），同时理气活血以祛郁（瘀），兼顾祛邪（风寒湿之邪），根据虚邪瘀病因病机制定本方。由于方药对证，故数剂即愈[8]。

5 骨痹的预防与护理

避风寒湿，注意防止感冒。合理营养，经常食用骨头汤等血肉有情之品。情志乐观，切勿悲观失望，树立战胜疾病的信心。对于湿热蕴结证的骨痹患者，关节肿痛明显时应辅以外治贴敷法;注意包扎不宜太紧，以免影响血脉运行。对于风寒湿痹证患者要注意保暖，勿使用凉水，尤其在寒冷季节更应注意。对于行动困难的患者应给予拐杖、推车等辅助活动工具。患者行动时要有人看护，以防摔伤。避免过度使用关节，科学锻炼，动静结合。病情尚未稳定时不能绝对卧床休息，每天要活动病变关节;可以卧位或坐位，使病变关节得到锻炼[9]。

6 骨痹的转归预后

风寒湿痹初起为实证，以寒湿为主。病久施治不当，外邪郁而化热，形成寒热错杂之证;湿热蕴结日久耗伤阴液，形成气阴两虚之证;若失治、误治也可以转化为内生热毒或重复感受热毒而发展为热毒炽盛。本病初期，若能及时正确治疗，预后较好;若痰瘀互结，病久不愈，邪入骨骱，预后较差。骨痹如果迁延不已是可以发展为肾痹的。

7 结 语

骨痹是按五体组织分类的痹病，为五体痹之一。是由于正气不足，六淫之邪侵犯筋骨关节，闭塞经络气血，出现以肢体沉重，关节肿痛，甚者关节拘挛屈曲，或强直畸形为主要临床表现的病症。四季均可发病。西医学的骨关节疾病、大骨节病、骨质疏松症、氟骨症等疾病出现以上临床表现者，可参照本病诊断。骨痹的病位主要在骨、关节，与肾肝脾等脏腑关系密切。其发病原因不外“虚邪瘀”三类。主要病机为经脉气血痹阻，筋骨失养。本病治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证，正虚候治宜滋补肝肾，兼以通络;邪实候以祛邪为主，治宜散寒祛湿、清热利湿;痰瘀候宜活血化瘀、化痰通络等。本病初起多为实证，以感受外邪为主，其中又以感受风、寒、湿、热之邪多见。早期若积极治疗，预后较好;若病久筋脉失濡，功能受限，预后较差。因此，骨痹应当准确辨证，对症用药，尽快控制病情，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 李满意，娄玉钤.骨痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：59-68.

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[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：113-119.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.筋痹的证治[J].风湿病与关节炎，2020，9（11）：39-42.

[7] 李满意，娄玉钤.肾痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（5）：56-64.

[8] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：185-186.

[9] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：327-336.

收稿日期：2020-08-28;修回日期：2020-09-20